Kartlegging av etnisk diskriminering i statlig sektor

Vi viser til brev av 5. oktober 2007 der Helse- og omsorgsdepartementet ber Helsetilsynet om å sammenfatte eventuelle tilsynserfaringer vedrørende (etnisk) diskriminering i statlig sektor. Tilsynserfaringene skal brukes i forbindelse med en kartlegging på dette området i regi av Arbeids- og inkluderingsdepartementet. I samråd med Helse- og omsorgsdepartementet har Helsetilsynet fått forlenget svarfristen til 25. oktober 2007.

I Arbeids- og inkluderingsdepartementets brev av 13. september 2007 avgrenses kartleggingen til diskriminering i statlig sektor av personer med innvandrerbakgrunn, dvs. diskriminering på etnisk grunnlag. Helse- og omsorgsdepartementets brev omtaler kun diskriminering / opplevd forskjellsforbehandling generelt. Vi legger til grunn at det er eventuelle tilsynserfaringer fra diskriminering på etnisk grunnlag som skal beskrives i denne sammenhengen.

I vårt svar skal vi kort redegjøre for Helsetilsynets mandat og arbeidsområder, deretter si noe generelt og spesielt om tilsynserfaringer som kan ha relevans for departementets problemstilling.

Kort om Helsetilsynets mandat og arbeidsområder

• Statlig tilsyn er ett av flere virkemidler for å følge opp intensjonene i lovverket. Helsetilsynet er overordnet tilsynsorgan for sosial- og helsetjenestene. Tilsynet retter seg mot virksomheter som yter sosial- og helsetjenester. I tillegg føres det tilsyn med helsepersonell, som er forpliktet etter en egen profesjonslov, helsepersonelloven. Tilsyn kan foregå som en planlagt aktivitet (planlagt tilsyn), som reaksjon på hendelser (hendelsesbasert tilsyn) og med et overordnet perspektiv (områdeovervåkning).
• Tilsynet innebærer å ha oversikt over befolkningens behov for tjenester, følge med på hvordan tjenestene og helsepersonell utøver sin virksomhet og gripe inn overfor virksomheter og helsepersonell som utøver tjenester i strid med helselovgivningen. Diskrimineringsloven er ikke en del av helselovgivningen.
• Risiko for svikt og antatt alvorlige konsekvenser av svikt er sentrale kriterier for tilsynsmyndighetens valg av tema og tilsynsområder. Tilsyn med tjenester for særlig utsatte eller sårbare grupper blir prioritert.

Generelt om Helsetilsynets tilsynserfaringer

I de aller fleste planlagte tilsynene Helsetilsynet har gjennomført med helse- og sosialtjenesten vil målgruppene også omfatte pasienter og brukere med innvandrerbakgrunn, men uten at det har blitt lagt spesiell vekt på deres etniske bakgrunn, eller at diskriminering har vært et tema. Helsetilsynet har gjennomført ett landsomfattende tilsyn der målgruppen utelukkende har vært personer med ikke-norsk bakgrunn. Tilsynet ble gjennomført i 2004 og omhandlet kommunale helsetjenester til nyankomne asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente. Bakgrunnen for valg av tema var at Helsetilsynet var bekymret for at det var fare for svikt i tjenester til nyankomne til Norge. Det ble vurdert at i målgruppen var det personer med helsemessige behov som burde avdekkes, samtidig som disse hadde liten kontroll over sin egen situasjon og liten kunnskap om det samfunnet de var blitt en del av. Mange kom fra land med et helt annet sykdomsbilde enn i Norge. Stor politisk oppmerksomhet og oppslag i media rundt mange problemstillinger knyttet til asylsøkeres og flyktningers situasjon, indikerte at forholdene ikke var som ønsket.
Diskriminering på etnisk grunnlag var ikke et vurderingstema i tilsynet.

I saker som Helsetilsynet mottar og som omhandler reaksjoner på hendelser (dvs. klager på helsepersonell eller klager på at pasienters rettigheter ikke er oppfylt) er heller ikke spørsmålet om diskriminering et vurderingstema. De fleste hendelsene blir vurdert opp mot helselovgivningens krav om forsvarlig helsehjelp. Dersom en finner at forsvarlighetskravet er brutt, foretas det ikke en vurdering av eventuelle bakenforliggende årsaker. Dette innebærer at hvis en for eksempel har funnet at en kvinnelig pasient ikke har fått forsvarlig helsehjelp fordi hennes hjerteinfarkt ikke ble diagnostisert, foretar Helsetilsynet ingen vurdering av om dette kan skyldes f.eks. kjønn, alder, etnisk eller religiøs bakgrunn. Sakene Helsetilsynet mottar innholder heller ikke opplysninger som kan gi grunnlag for å foreta en slik vurdering, og vi er derfor tilbakeholdende med å mene noe om hva som ligger til grunn.

Etter en gjennomgang av Helsetilsynets øvrige tilsynserfaringer de siste fem årene, kan vi kun se å ha mottatt én skriftlig henvendelse der det har vært stilt spørsmål ved om et forhold kunne være diskriminerende. Vi har også mottatt noen henvendelser vedrørende en problemstilling som involverer personer med en ikke-norsk etnisk bakgrunn, men uten at denne har vært knyttet til etnisk diskriminering.

Mer konkret om noen av tilsynserfaringene

Vi skal i det som følger kort redegjøre for tilsynserfaringene som kanskje kan ha blitt opplevd som forskjellsbehandling, men, som sagt tidligere, uten at vi kan si at etnisk diskriminering ligger bak.

Tilsyn med kommunale helsetjenester til nyankomne innvandrere

I 2004 gjennomførte Helsetilsynet i fylkene et landsomfattende tilsyn med kommunale helsetjenester til asylsøkere, flyktninger og personer som kom til Norge gjennom familiegjenforening . Det ble gjennomført tilsyn i 55 kommuner.

Helsetilsynet undersøkte om kommunene sikret at asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose, ble undersøkt for tuberkulose innen de tidsfrister som tuberkulosekontrollforskriften angir, og om de ble henvist til spesialisthelsetjenesten hvis undersøkelsen ga mistanke om tuberkulose. Det ble undersøkt om alle fra de nevnte gruppene fikk informasjon om helsetjenesten og den helsehjelp de har behov for snarest mulig etter at de hadde bosatt seg i kommunen, og særlig om nødvendig helsehjelp i forhold til smittsom sykdom, helsehjelp til gravide og psykisk syke, og om kommunene ivaretok sitt tilsynsansvar med miljørettet helsevern i asylmottak.

De viktigste funnene var som følger: 

Tilsynet viste at tuberkuloseundersøkelsen ble gjennomført, men at de fastsatte fristene for når dette skal skje ikke ble overholdt. Kommunene hadde ikke den nødvendige oversikten over nyankomne innvandrere, hvem som bosatte seg i kommunen og hvem som flyttet videre.

Tilsynet viste at en fjerdedel av kommunene ikke hadde et system som sikret at de nyankomne fikk informasjon om helsetjenesten, at kommunen ikke var klar over sitt informasjonsansvar eller at det var uklart hvem i helsetjenesten som hadde ansvar for å gi informasjonen. Dette gjorde at det ikke er mulig å etterspørre den helsehjelpen målgruppen har et rettmessig krav på.

Kommunene tok i liten grad tok opp spørsmål i forhold til andre smittsomme sykdommer enn tuberkulose. Gravide asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente ble systematisk tilbudt svangerskapsomsorg. Tilsynet viser at tolk ble brukt, men at dette i liten grad ble dokumentert i journal.

Oppfølgingen av personer med psykiske lidelser blant nyankomne innvandrere var antageligvis av samme omfang som for befolkningen ellers. Helsetilsynet uttrykte likevel bekymring for om konsekvensene av svikten kunne være mer alvorlig for denne gruppen gitt den spesielle situasjonen mange av dem er i når de kommer til et fremmed land.

Forskrift om miljørettet helsevern stiller krav til virksomheter når det gjelder forhold som direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen, som hygiene, støy, inneklima, risiko for ulykker og lignende. Asylmottak er omfattet av forskriften. Kravene i forskriften retter seg mot den som er ansvarlig for virksomheten i asylmottaket. Kommunens ansvar er å føre tilsyn med at virksomhetene etterlever kravene i forskriften. Tilsynet viser at kommunene ikke er seg sitt tilsynsansvar bevisst på dette området.

Tildeling av identifikasjonsnumre, en forutsetning for bl.a. å få fastlege

Helsetilsynet har ved flere anledninger kommet under vær med at det kan gå lang tid før personer som kommer til Norge gjennom familiegjenforening eller som søker asyl, får tildelt henholdsvis fødselsnummer eller et foreløpig identifikasjonsnummer, noe som er en forutsetning for bl.a. å få tildelt fastlege, få opprettet bankkonto o.l. Ved flere anledninger har asylmottak tatt muntlig kontakt om dette. Vi har også mottatt en skriftlig bekymringsmelding fra en kommune om det samme. Felles for disse henvendelsene var at de involverte kommunene stort sett hadde sørget for nødvendige helsetjenester for dem som var berørt av dette i påvente av identifikasjonsnumrene. Helsetilsynet underrettet Sentralkontoret for folkeregistrering i Skatteetaten om denne problemstillingen. Tilbakemeldingen derfra var at det var søkt om identifikasjonsnumre i henhold til gjeldende rutiner, men at den lange ventetiden muligens kunne bero på folkeregistreringen sentralt. Helsetilsynet har ikke grunnlag for å si hva den lange saksbehandlingstiden skyldtes eller om den var unødig lang, og har fremholdt at det kan være uheldig for personer med behov for helsetjenester at det går lang tid før det er mulig å få egen fastlege.

Som en forberedelse til det landsomfattende tilsynet i 2004, fikk Helsetilsynet bl.a. gjennomført en enkel rundspørring i 10 asylmottak om deres erfaringer med tidsforløp og søknadsrutiner for identifikasjonsnummer, hva slags bistand mottakene ytet i denne prosessen og hva slags informasjon som ble gitt til de nyankomne om helsetjenesten. Svarene viste at asylmottakene hadde noe ulik forståelse av hva som skulle til for å få rekvirert identifikasjonsnumre. Mottakene gjorde dette på ulike måter og ventetiden varierte. Det kom også frem at mottakskommuner og mottak innrettet seg svært forskjellig med hva slags tjenester og undersøkelser som ble tilbudt flyktninger og asylsøkere i den første fasen de var i landet. 

Mangel på offentlig informasjon om helse på flere språk

Organisasjonen mot offentlig diskriminering (OMOD) uttrykte i brev til Helsetilsynet i 2004 en generell bekymring for mangelen på offentlig informasjon på flere språk. Organisasjonen mente at manglene var spesielt store på helseområdet, og stilte spørsmål ved om helsemyndighetene på denne måten diskriminerte etniske minoriteter.

Helsetilsynet viste til at helsetjenesten har helt klart et informasjonsansvar overfor sine pasienter, jf. pasientrettighetsloven § 3-2 ff. Med pasient forstås en person som henvender seg til helsetjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helsetjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle. Det stilles ikke krav til at informasjonen skal foreligge i en bestemt form, jf. pasientrettighetsloven § 3-5.

Helsetilsynet oppfattet at OMODs bekymring over mangel på oversatt helseinformasjon ikke primært gjaldt informasjon rettet mot pasienter, men mangel på informasjon om helsespørsmål av orienterende eller forebyggende karakter.

Helsetilsynet uttrykte enighet med OMOD i at omfanget av oversatt skriftlig informasjon på mange områder er begrenset og at helsesektoren i så måte ikke er noe unntak. Å skulle ha skriftlig informasjon tilgjengelig på alle de skriftspråkene som er i bruk i Norge, er en formidabel utfordring. Vi henviste til Sosial- og helsedirektoratets ansvar for å vurdere behov og form på helseopplysning, også helseopplysning på ulike språk. Vi viste til erfaringene fra tilsynet i 2004 på dette området. Helsetilsynet vurderte videre at spørsmålet om alle, også språklige minoriteter, fikk den helseinformasjon de har krav på, ikke kunne vurderes med utgangspunkt i tilgang til skriftlig informasjon alene. Helsetilsynet hadde ikke grunnlag for å konkludere med at det generelt var slik at språklige minoriteter ikke fikk den informasjon i og om helsetjenesten som de har krav på.

Helsetilsynets vurdering

Erfaring fra andre områder tilsier at sannsynligheten for svikt kan øke der mange aktører og arenaer er involvert og der oppgave- og ansvarsfordelingen er komplisert. Uttalelser, handlinger eller holdninger kan oppfattes som diskriminerende uten at dette har vært intendert av den andre part. På samme måte kan personer eller grupper bli diskriminert uten at de selv oppfatter det. Diskriminering kan være vanskelig å avdekke fordi den ikke nødvendigvis skjer systematisk, og det vil ofte, avhengig av øynene som ser, kunne legges flere årsaksforklaringer til grunn for forskjellsbehandlingen.

Det ligger i sakens natur at de som søker om identifikasjonsnummer i Norge har en ikke-norsk etnisk opprinnelse, og det er ikke mulig å si om saksbehandlingstiden disse personene opplever er lenger enn om f.eks. etniske nordmenn hadde søkt om det tilsvarende. Eller om tjenestene kommunene hadde ytet hadde hatt rett omfang og kvalitet dersom det var norske personer som skulle ha hatt dem. I begge tilfeller er det forståelig at dette oppleves som negativt dersom dette fører til at det tar lang tid før nyankomne i Norge kan få dekket sine behov og opprettet normalitet i hverdagen.

Et underliggende premiss for store deler av helse- og sosialtjenesten er at den som har behov for hjelp, selv må ta kontakt. Pasienten eller brukeren må også selv ta initiativ til å klage hvis hun eller han mener seg utrettmessig behandlet av tjenesten. Et slikt ”kundeforhold” til tjenestene fungerer bra for mange. Men det favoriserer lett pasienter og pårørende som er ressurssterke i den forstand at de kjenner helse- eller sosialtjenesten, vet hva tjenestene kan tilby, og hvordan en går frem for å få hjelp. Når tilgang til tjenester er basert på selvseleksjon, innebærer det også at den som ikke melder sitt behov, kjenner sitt behov, eller kan ivareta sine egne interesser, ikke får hjelp hvis ikke andre påtar seg å målbære behovet. Dette er ”skranker” i tjenesteapparatet som virker regulerende på tilgjengelighet, og som selekterer mottakerne. Manglende kjennskap til norsk språk, kultur og organisering av tjenesteapparatet kan ytterligere bidra til å gjøre tilgjengeligheten enda mindre.

Med hilsen

Anne Wyller Shetelig e.f.
avdelingsdirektør Anne Solberg
 seniorrådgiver

Saksbehandler: Anne Solberg, tlf. 21 52 99 81

Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2004 med helsetjenester til nyankomne asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente
Rapport fra Helsetilsynet 3/2005