Kartlegging av visse problemstillinger knyttet til tilbudet om legemiddelassistert rehabilitering høsten 2005 – oppsummering

Innledning

Statens helsetilsyn viser til brev av 7. oktober 2005 der vi ønsket å få belyst noen problemstillinger knyttet til LAR-tilbudet – jf. vedlagte kopi av brevet. Vi beklager at vi av ulike grunner ikke har foretatt denne oppsummeringen før nå. Formålet med å gi denne tilbakemeldingen med oppsummering av opplysninger fra høsten 2005 er å gi tiltakene og deres ansvarlige eiere mulighet til å gjennomgå funnene med tanke på å vurdere om situasjonen i dag er tilfredsstillende på de aktuelle områdene.
 
I vårt brev var det formulert 9 avgrensede spørsmål som de ulike LAR-tiltak/sentre ble anmodet om å besvare. I det følgende vil Helsetilsynet oppsummere innholdet i tilbakemeldingene. Oppsummeringen av den gjennomførte kartleggingen er i hovedsak beskrivende og uten forsvarlighetsvurderinger. Informasjonen som er lagt til grunn ble innhentet for mer enn ett år siden og situasjonen kan ha endret seg siden.  Vi vil bruke kunnskapen som en del av vårt eget bakteppe til å formulere problemstillinger snarere enn til å trekke konklusjoner om hvordan tilbudet til LAR pasienter er nå.  Kunnskapen her vil derfor bli brukt sammen med andre kilder, ikke minst LAR-tiltakenes egne rapporter og andre publikasjoner når vi skal vurdere risiko for svikt i de aktuelle tjenestene.

I brevet av 7. oktober 2005 er det redegjort for begrunnelsen for valg av de temaene som Helsetilsynet ønsket å få nærmere kunnskap om:

• Tilgjengelighet, ventelister og ventetider
• Rutiner for søknadsbehandling, inntak og utskrivning, samhandling, medikamentvalg og dosering

Oppsummeringene er strukturert i henhold til systematikken i brevet av 7. oktober 2005. I et forsøkt på å gjøre oppsummeringen lett tilgjengelig har vi valgt å inndele den i forhold til de utarbeidete spørsmålene. Spørsmålene er gjengitt som overskrift for den aktuelle del av oppsummeringen.  

1. Er det gjort noen vurdering av behovet for tilbud om LAR (målgruppe, antall) i nedslagsfeltet for ditt LAR-tiltak (region eller fylke)? Hvis ja, hva viser vurderingen, og hva er behovsdekningen i ditt LAR-tiltaks nedslagsfelt (antall i behandling i forhold til behovet).

Det er på landsbasis ikke gjennomført standardiserte og systematiske kartlegginger av behovet for tilbud om LAR. De foretakene som har angitt overslag over behovet opplyser om økt behov for tilbud om LAR. Vurdert ut fra tilbakemeldingene synes noe av forklaringen på et manglende samsvar mellom behov og kapasitet både å kunne tilskrives forhold i spesialisthelsetjenesten og i det kommunale tjenesteapparatet. Fra enkelte virksomheter i spesialisthelsetjenesten er det beskrevet begrensinger i forhold til tilgjengelig antall fagkonsulenter som kan følge opp pasientene slik at forsvarlig behandling sikres. Det synes som om virksomhetene anser at over 40 pasienter per fagkonsulent ikke kan anses som forsvarlig. Begrensingene i antall stillinger begrunnes ut fra de økonomiske rammebetingelsene. I tillegg har det fremkommet opplysninger om økonomiske begrensinger i forhold til å dekke utgifter til medikamenter noe som bidrar til begrensinger i utbredelsen av LAR-tiltak. Videre er det opplysninger om at pasienter ikke søkes inn fra kommunalt nivå pga manglende kapasitet i den kommunale tjenesteytingen bl a i sosialtjenestene og mangel på egnede boliger. 

Statens helsetilsyn vil påpeke at samlede, enhetlige nasjonale kartlegginger av behovet for LAR-tiltak kan bidra til å sikre beslutningsgrunnlaget med hensyn til en riktig dimensjonering av tjenestene i forhold til behovet. Ut fra tilbakemeldingene synes det som om det anslåtte behovet for LAR-tiltak overstiger dagens kapasitet når man ser landet under ett. Kartleggingen kan peke i retning av at det er pasienter med behov for legemiddelassistert rehabilitering som ikke får tilgang til denne formen for behandling.

2. Angi gjennomsnittlig forventet ventetid, per 31. august, i ditt LAR-tiltak/senter (hhv ventetid på søkerliste og på venteliste), samt eventuelle fylkesvise forskjeller i din region. Angi også variasjonen som eksiterer mht. ventetider per 31. august, både for pasienter som vurderes å ha rett til nødvendig helsehjelp og for pasienter som ikke vurderes som rettighetspasienter.

Ventetidsregistreringer utføres ikke på en enhetlig måte slik at det ikke kan gjøres sikre og fortløpende sammenlikninger på nasjonalt nivå. Enkelte virksomheter skiller eksempelvis ikke mellom søkerliste og venteliste. Kartleggingen gir imidlertid informasjon om at det er betydelige variasjoner når det gjelder ventetider både i forhold til såkalt søkerliste og venteliste. Forskjellene synes å eksistere mellom regionene samt at det er fylkesvise forskjeller innad i regionene. Ulikhetene med hensyn til ventetid kan illustreres med at ventetiden når en fyllestgjørende søknad foreligger er oppgitt til 14-30 dager (søkerliste) og 1-2 uker på venteliste (når bolig og utdeling av medikament er i orden) i et LAR-tiltak/senter mens et annet tiltak/senter opplyser om at gjennomsnittlig ventetid totalt (det skilles ikke mellom søkerliste og venteliste) er over 7 måneder.

Statens helsetilsyn ser behov for at det etableres en enhetlig og omforent måte å registrere ventetid på. Uten en felles systematikk på dette området er det ikke mulig å fremstille sikre nasjonale sammenlikninger når det gjelder hvor lenge pasienter venter på behandling. Vi vil imidlertid påpeke at de forskjeller i ventetid som fremkommer i dette materialet peker på ulikheter som ikke utelukkende har sitt opphav i pasientenes situasjon/sykdom, men synes i hovedsak å være begrunnet i ulikheter når det gjelder utformingen av tjenestetilbudet.

Tilbakemeldingene viser også et det er ulik praksis når det gjelder sondering mellom pasienter som vurderes til å ha rett til nødvendig helsehjelp (rettighetspasienter) og pasienter som ikke anses som rettighetspasienter (ikke-rettighetspasienter). Noen virksomheter skiller ikke mellom rettighetspasienter og ikke-rettighetspasienter dvs det gjennomføres ikke rettighetsvurderinger. Andre LAR-tiltak/sentre vurderer alle pasienter som har behov for LAR til å være pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp. I de virksomhetene som gjennomfører rettighetsvurderinger og sonderer mellom rettighetspasienter og ikke-rettighetspasienter, synes det generelt å være kortere ventetid for rettighetspasientene enn for pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp. Det fremkommer ikke opplysninger som beskriver hvorledes virksomhetene arbeider i forhold til kravet om å fastsette frister for når nødvendig helsehjelp senest skal iverksettes.

Statens helsetilsyn vil bemerke at de forskjeller som er beskrevet i arbeidet med å vurdere pasienter i forhold til rett til nødvendig helsehjelp er av en slik art at ulikhetene kan medvirke til at det oppstår geografiske forskjeller når det gjelder tilgang til LAR. Ut fra foreliggende informasjon er det mulig at pasienter med sammenliknbare behov får ulik tilgang til legemiddelassistert rehabilitering.

3. Gi begrunnelse for hva ditt LAR-tiltak/senter legger til grunn som anbefalt tidsspenn (ventetid) for rettighetspasienter som prioriteres til legemiddelassistert rehabilitering. Gi også begrunnelse for anbefalt tidsspenn (ventetid) for pasienter som ikke vurderes til å ha rett til nødvendig helsehjelp, men som godkjennes for LAR. 

De avgitte svarene viser til dels store forskjeller mellom virksomhetene når det gjelder anbefalt tidspenn både for rettighetspasienter og for pasienter som er vurdert til ikke å ha rett til nødvendig helsehjelp. Vi viser i denne sammenhengen til omtalen under spørsmål 2 der det fremkommer at en rekke virksomheter ikke sonderer mellom rettighetspasienter og ikke-rettighetspasienter. Dette innebærer at uttømmende svar på spørsmål 3 ikke foreligger fra alle LAR-tiltak/sentre. Virksomhetene har lagt ulike begrunnelser til grunn for sine anbefalte tidsspenn. Anbefalte ventetider bygger på alt fra utelukkende individuelle og praktiske vurderinger (eks. behov for avrusning/nedtrapping, tilgjengelighet til bolig utenfor ruseksponert miljø, kapasiteten i den kommunale oppfølgingen) knyttet til den enkelte pasient til at ventetidene er fundert på formaliserte faglige retningslinjer.  

Det fremkommer et spenn i ventetid for rettighetspasienter fra ingen ventetid (oppstart uten unødig opphold) til om lag 6 måneder. For ikke rettighetspasienter er det opplyst om ventetid på 4 uker til ca 12 måneder.

Statens helsetilsyn stiller seg spørrende til om de ulikheter som fremkommer i kartleggingen kan sies å være i tråd med de overordnete føringene om at befolkningen skal ha lik tilgang på helsetjenester uavhengig av bosted. 

4. Gi begrunnelse for hva ditt LAR-tiltak/senter anser er viktigste årsak(er) dersom ikke den ventetidsrammen som anses optimal/akseptabel, kan innfris for rettighetspasienter i dagens situasjon.

Tilbakemeldingene viser at LAR-tiltakene/sentre har en rimelig samstemt oppfatning av grunnlaget for at fastsatte ventetidsrammer ikke overholdes. Begrunnelsene kan samles i følgende tema:

• Budsjett-/ressursmessige beskrankninger (eks. bemanningssituasjonen (få fagkonsulenter gir for liten kapasitet til nødvendig oppfølging), begrensninger med hensyn til å dekke utgifter til legemidler) 
• Mangel på avrusningsplasser
• Manglende kapasitet i det kommunale tjenesteapparatet

Statens helsetilsyn har merket seg tilbakemeldingene om at det kan synes å være en ressursmessig knapphet i deler av spesialisthelsetjenesten og i det kommunale tjenesteapparatet. Helsetilsynet vil understreke nødvendigheten av at både spesialisthelsetjenesten og kommunene har kapasitet til ivareta sine oppgaver på en forsvarlig måte. En vellykket rehabiliteringsprosess forutsetter at alle aktørene fullt ut kan utføre de oppgavene som en kvalitetsmessig god tjenesteyting forutsetter.

5. Angi rutiner for hvordan ditt tiltak/senter nå registrer mottatte søknader fra sosialsenter/lege:

• Registreres alle søknader ved mottak – uavhengig av kvalitet/innhold?
• Stilles det spesifiserte kvalitets- eller innholdskrav til sosialsenter/lege/pasient før søknaden registreres? Hvis ja, angi hvilke.
• Angi andel mottatte søknader som er sendt i retur før registrering, dersom dette er aktuell problemstilling i ditt tiltak/senter (i perioden 1. januar 2004 – 31. august 2005).

Virksomhetene rapporterer om rutiner for registrering av søknader. Det synes imidlertid å forligge forskjeller i hvorledes søknadene håndteres bl a opplyser enkelte virksomheter at søknad fra lege ikke anerkjennes som LAR-søknad mens andre tiltak/sentre opplyser at alle søknader registreres ved mottak uavhengig av innhold.  I denne sammenhengen er det relevant å henlede oppmerksomheten mot lov om pasientrettigheter § 2-2 der det fremkommer krav om at virksomheten skal vurdere pasienten behov for helsehjelp med utgangspunkt i henvisningen. Om nødvendig er spesialisthelsetjenesten forpliktet til å innhente supplerende opplysninger eventuelt innkalle pasienten til undersøkelse innenfor de 30 dagene som regelverket har avsatt til vurdering. En praksis der søknader henlegges eller avslås grunnet ufullstendige opplysninger vurderes som tvilsom i forhold til innholdet i regelverket.

Statens helsetilsyn vil også problematisere en praksis som innebærer at henvisninger til LAR fra lege ikke anses som en søknad. LAR-tiltak/sentre er vurdert som tverrfaglig spesialisert rusbehandling og inkludert som en del av spesialisthelsetjenesten. De endringer i regelverket som fulgte med rusreformen innebærer at både sosialtjenesten og lege på selvstendig grunnlag kan henvise til tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Virksomhetene stiller i varierende grad krav til kvalitet/innhold i søknadene. En virksomhet stiller ingen krav mens andre krever at søknadene minimum skal innholde søknadsskjema (nasjonalt utarbeidet søknadsskjema), legeuttalelse og tiltaksplan/eventuelt individuell plan. Det er fra virksomhetenes side også henvist til kvalitetskrav i henhold til rundskriv I-35/2000 når det gjelder utarbeidelse av søknader. Det er et spørsmål om ikke enhetlige krav til utarbeidelse av søknader vil kunne være et virkemiddel som kan bidra til å sikre likhet i tildelingen av LAR.

Spørsmålet om returnering av søknader før registrering er i varierende grad besvart av virksomhetene. Vurdert ut fra de som har svart synes som om de har etablert rutiner som sikrere at søknader ikke returneres før registrering.  

6. Angi hva som er normal praksis i ditt tiltak/senter mht. ivaretakelse av pasientene i ventesituasjonen, dvs. under og etter søknadsbehandlingen (for eksempel i forhold til veiledning mht. medisinering, avrusning, nedtrapping, etc.). Angi også om det finnes skriftlige prosedyrer for disse rutinene.

I tilbakemeldingene beskriver tiltakene/sentrene involvering i en rekke aktiviteter i den såkalte ventesituasjonen. Det er opplyst om arrangering av møter, fortløpende veiledningsansvar, veiledning i forhold til konkrete problemstillinger både til sosialtjenestene og fastleger (bl a i tilknytning til nedtrapping av medikamenter/forskrivningsproblematikk og avrusning) samt formidling av skriftlig informasjonsmateriell. De nevnte aktivitetene er i varierende grad nedfelt i skriftlige prosedyrer. Noen virksomheter har valgt å beskrive oppgaver/ansvar i prosedyrer som er inkludert i metodehåndbøker.

Statens helsetilsyn ser det som verdifullt at tiltakene/sentrene medvirker i ventesituasjonen slik at pasientene sikres en forsvarlig ivaretakelse. LAR-tiltakene/sentrene innehar en faglig kompetanse som det er hensiktsmessig at øvrige deler av behandlings-/tjenesteapparatet og pasientene får tilgang til i en ventesituasjon. Det må imidlertid bemerkes at flere anga ikke å ha skriftlige prosedyrer til bruk i denne perioden. Det å utarbeide og vedlikeholde prosedyrer kan være en effektiv måte å sikre en enhetlig tilnærming til arbeidsoppgaver som bør utføres i en ventetid.

7. Beskriv hvordan og eventuelt i hvilken grad ditt LAR-tiltak/senter tar hensyn til alvorlig eller omfattende psykisk eller somatisk tilstand ved vurderingen av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, og om dette eventuelt påvirker anbefalt tidsspenn for ventetid.

Alle virksomhetene rapporterer at alvorlig eller omfattende psykisk/somatisk sykdom innvirker på vurderingen. Pasienter med ledsagende alvorlig sykdom prioriteres og prioriteringen synes å medvirke til kortere ventetid enn for pasienter uten alvorlig/omfattende kompliserende tilleggslidelser. De beskrivelsene vi har mottatt tyder på at virksomhetene tar de nødvendige prioriteringshensyn i forhold til pasienter med alvorlige tilleggssykdommer.

8. Angi hvilke rutiner/prosedyrer ditt tiltak/senter har i forhold til veiledning og samhandling med fastlegene før oppstart, samt under og etter innstilling:

• før inntak og oppstart – gis det systematisk veiledning eller kurs til fastlegene?
• i innstillingsfasen – hvem forskriver/doserer, hvor lenge?
• i innstillingsfasen – hvem utfører urinprøvekontroll, hvor lenge?
• når pasienten er innstilt – hvem forskriver/doserer?
• når pasienten er innstilt – hvem utfører urinprøvekontroll?
• ved problemer – hvem forskriver/doserer?
• etter overføring av pasienten til fastlege – finnes det rutiner/prosedyrer for å følge med på/gi veiledning mht. dosering av metadon/buprenorfin og resultat av urinkontroller?

De ulike tilbakemeldingene beskriver et mangfold av måter å ivareta de ovenfor nevnte oppgavene. Når det gjelder opplæring/veiledning av fastlegene har tiltakene/sentrene valgt ulike fremgangsmåter alt fra veiledning/opplæring direkte i forhold til den enkelte pasient (i søknads-/kontraktsmøter eller via LAR-lege) til regelmessige kurs i rusmedisin inklusive LAR i tillegg til direkte pasientrelatert rådgivning. Det generelle inntrykket er at alle virksomhetene er involvert i kompetansehevende aktiviteter i forhold til fastlegene, men at det er svært store variasjoner i innhold og systematikk.

Når det gjelder oppgavene med forskrivning/dosering og gjennomføring av urinkontroller både i innstillings- og vedlikeholdsfasen har tiltakene/sentrene valgt ulike ordninger. Ved noen LAR-tiltak/sentre forskriver fastlegen i alle faser av behandlingen mens ved andre tiltak/sentre forskriver LAR-legen til pasientene har hatt rene urinprøver (rusfri fungering) i ett år før fastlege overtar. LAR ØST beskiver bl. a. utfordringer med å få overført pasienter til fastlege og opplyser at lege ved LAR ØST eller MAR Oslo kan forskrive i årevis. Urinprøver utføres både ved institusjon (ruspoliklinikk eller LAR-tiltak/senter), ved fastlegekontorer/helsesentre, i hjemmesykepleien og ved helsestasjoner. I forhold til ulike lokalisasjoner for urinprøvekontroll synes bl a pasientens bosted å være av betydning. Ulikhetene i forhold til gjennomføringen av urinprøvekontroller gjelder både for innstillings- og vedlikeholdsfasen. Det synes som om enkelte tiltak/sentre velger å ha et større ansvar enn andre når det gjelder utføringen av urinprøvekontroller i en innstillingsfase og i den første fasen med rusfri fungering.
 
I situasjoner der det oppstår problemer i den legemiddelassisterte rehabiliteringen er det etablert ulike ordninger knyttet til videreføringen av forskrivningen. I noen tiltak/sentre kan fastlegene tilbakeføre forskrivningsansvaret til LAR-legen inntil den legemiddelassisterte rehabiliteringen på nytt stabiliseres. Ved andre virksomheter får fastlegene utvidet og forsterket veiledning i faser av behandlingen preget av problemer.   
 
Ut fra tilbakemeldingene synes det å være forskjeller mellom tiltakene/sentrene når det gjelder hvorledes oppfølgingen av pasientene og samarbeidende tjenester (fastlege, kommunale tjenester) organiseres.  Statens helsetilsyn har med utgangspunkt i denne kartleggingen ikke grunnlag for å vurdere om ulikhetene påvirker kvaliteten i oppfølgingen av pasienter og det øvrige tjenesteapparatet, men finner grunn til å stille spørsmål ved om variasjonen åpner for uønskede kvalitetsforskjeller.

9. Angi hva som er normal praksis (eventuelt skriftlige prosedyrer) ved ufrivillig utskrivning i ditt LAR-tiltak/senter mht. veiledning mv. til fastlege, kommunen, mv.

Svarene fra de ulike tiltakene/sentrene beskriver ulike praksis og det er ikke i uttalt grad beskrevet skriftlige prosedyrer knyttet til iverksetting av såkalt ufrivillig utskrivning fra legemiddelassistert rehabilitering. Statens helsetilsyn har imidlertid merket seg at alle virksomhetene beskriver omfattende saksbehandling over tid med uttalt involvering av alle parter (pasient, fastlege, kommunen) ved bruk av bl a ansvarsgrupper før effektuering av ufrivilling utskrivning. Det er beskrevet en systematikk i arbeidet med ufrivilling utskrivning som synes å bidra til at sakenes ulike sider kan bli forsvarlig belyst og ulike hensyn veid opp mot hverandre. Virksomhetene beskriver veiledning i forhold til nedtrapping ved ufrivilling utskrivning av LAR-tiltak, tilbud om avrusning, hjelp til henvisning til/råd om annen behandling/videre oppfølging etter utskrivning samt at det gis informasjon om kriteriene/mulighetene for på nytt å søke om LAR.

Avslutning

Denne kartleggingen har gitt informasjon om ulikheter høsten 2005 på landsbasis i organiseringen og gjennomføringen av legemiddelassistert rehabilitering. Tilbakemeldingene fra LAR-tiltakene/sentrene kan tyde på at det er behov for en gjennomgang av situasjon både i spesialisthelsetjenesten og i kommunes helse- og sosialtjenester for å sikre bedre tilgjengelighet og kapasitet når det gjelder legemiddelassistert rehabilitering.

Det er et spørsmål om de ulikhetene som kartleggingen har medvirket til å synliggjøre, er av en slik art at de kan bidra til uønskede forskjeller i behandlingstilbudet samt bidra til å svekke pasientenes rettssikkerhet. Statens helsetilsyn vil påpeke at det kan synes å være et potensiale med hensyn til å utvikle et mer enhetlig behandlingstilbud til pasienter som kan nyttiggjøre seg legemiddelassistert rehabilitering.   Spesielt vil vi fremheve de ulikhetene vi fant når det gjelder ventetider, beskrivelser av kapasitetsproblemer i kommunal sosialtjeneste og ulikheter i samarbeidet med fastlegene som tema det er behov for at de ansvarlige for de ulike tjenestene griper fatt i.

Den informasjonen som har fremkommet via kartleggingen er ikke egnet til å fastslå hvorledes virksomhetene etterlever regelverkskravene. Dersom forsvarligheten ved det enkelte LAR-tiltak/senter skal gjøres til gjenstand for vurdering vil tilsynsmyndighetene velge en annen fremgangsmåte f. eks. gjennomføring av tilsynsvirksomhet i tråd med systemrevisjonsmetodikken eller ved gjennomgang av enkeltsaker.  

Funnene gir heller ikke grunnlag for å fastslå med sikkerhet hvordan situasjonen er i dag ved inngangen til 2007.  Vi vil imidlertid oppfordre til at denne oppsummeringen anvendes som grunnlag for en diskusjon om mulige forbedringer av tjenestene slik de er i dag.  Vi vil også sende oppsummeringen til Sosial- og helsedirektoratet og til de regionale helseforetakene slik at de også kan bruke kunnskapen i sitt arbeid for å sikre kvaliteten på tjenester til brukere av LAR-tiltakene.

Med hilsen

Vedlegg: Brev av 7. oktober 2005 fra Staten helsetilsyn til LAR-tiltak/sentre 
Matrise med sammenstilling av svarene

Kopi med vedlegg:  Helse- og omsorgsdepartementet
Landets fylkesmenn
Helsetilsynet i fylkene

Saksbehandler: seniorrådgiver Jan Fredrik Andresen – e-post: jfa@helsetilsynet.no 

Saksbehandler: Kristina Totlandsdal, tlf. 21 52 99 21