Arbeidsgrupperapport om lokalsykehusenes akuttfunksjoner i en samlet behandlingskjede - høringssvar

Det vises til Helse- og omsorgsdepartementets høringsbrev av 30. mars 2007 med høringsfrist 1. juni s.å.

Statens helsetilsyn har følgende merknader til arbeidsgruppens rapport:

Statens helsetilsyn har ved sin vurdering av arbeidsgruppens rapport tatt utgangspunkt i overordnede helsepolitiske mål om at:

• Helsetjenestetilbudet skal være likeverdig uavhengig av bosted, alder, kjønn og sosial status.
• Helsetjenesten skal være av god faglig standard.
• Helsetjenesten skal sette pasienten i sentrum og ivareta pasientens rettigheter. Sentrale elementer er tilgjengelighet, medbestemmelse, forståelig informasjon, integritet og helhetlig tilnærming.
• Prioritering skal skje på grunnlag av sykdommens alvorlighet og av forventet nytte og kostnadseffektivitet av behandlingen.
• Ressursutnyttelsen skal være effektiv med målet om å få mest mulig helse ut av hver krone. Kostnadseffektiv drift handler i stor utstrekning om å yte tjenesten på det lavest effektive omsorgsnivået (LEON-prinsippet). Det vil i stor grad være et spørsmål om riktig ansvars- og oppgavefordeling.

Statens helsetilsyn anser at lokalsykehusene utgjør et viktig virkemiddel for å bidra til et likeverdig tilbud av helsetjenester både til pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp og andre pasientgrupper.  Videre at lokalsykehusene har en viktig funksjon i forhold til å fungere som rådgiver og veileder for leger og annet helsepersonell i kommunehelsetjenesten. Sistnevnte vurderes å være viktig for å hindre unødvendige innleggelser av pasienter i sykehus og samtidig sikre forsvarlig oppfølging av pasienter utenfor sykehus.

Til arbeidsgruppens problematisering av begrepene nærhet og faglig kvalitet vil Statens helsetilsyn bemerke følgende:

• Opprettholdelse av tjenestetilbud i lokalsykehus forutsetter at tjenestene som tilbys er forsvarlige. Flere lokalsykehus sliter i dag med bemanning og rekruttering av leger med nødvendig spesialistkompetanse, noe som i stor grad medfører bruk av midlertidige bemanningsløsninger som korttids-engasjementer og bruk av vikarer/vikarbyråer. I tillegg til de betydelige kostnadsmessige konsekvenser dette får, viser våre tilsynserfaringer at dette også medfører økt risiko for svikt og uforsvarlig pasientbehandling.  
• Statens helsetilsyn deler arbeidsgruppens syn på at nærhet til sykehus kan anses som et kvalitetsaspekt ved lokalsykehusene. Dette vurderes særlig å gjelde for pasientgrupper som på selvstendig og informert grunnlag kan velge behandlingssted. For pasienter med tilstander som ikke muliggjør slike valg, for eksempel akutte skade- og sykdomstilstander, forutsetter imidlertid Statens helsetilsyn at det tilrettelegges behandlingsforløp som sikrer befolkningen mest mulig kvalitativt likeverdige tjenestetilbud. 

I planleggingen av lokalsykehusenes fremtidige funksjoner anser Statens helsetilsyn  det viktigere å ta utgangspunkt i konkrete sykdoms- og behandlingsforløp, enn å forsøke å gi innhold til uklare begreper som ”fullverdig lokalsykehus”, kirurgisk akuttberedskap” og lignende. Ut fra en vurdering av de store geografiske ulikheter som foreligger mellom lokalsykehusene i Norge stiller vi oss også tvilende til standardiserte modeller for akuttberedskap. Vi anbefaler derimot at det foretas lokale tilpasninger av behandlingstilbudet på bakgrunn av bl.a. demografi, virksomhets-statistikk, risikovurderinger, geografiske- og lokale forhold. Ift. sistnevnte anser vi at avstand til annet kvalifisert sykehus, samt ressurser og kompetanse i ambulansetjenesten bør tillegges særlig vekt. 

I tråd med Haga-utvalgets innstilling (NOU 1998:9) anser Statens helsetilsyn det som særlig viktig at lokalsykehusenes akuttmedisinske beredskap er forutsigbar for øvrige deler av helsetjenesten. Dette gjelder både i forhold til tilgjengelighet og kvalitet på den helsehjelpen som tilbys.

Debatten om lokalsykehus kretser ofte om akuttmedisin og kirurgiske inngrep, mens statistikk og erfaringer fra kliniske virksomheter tilsier at det største volumet utgjøres av uklare medisinske tilstander som krever utredninger som allmennlegen ikke kan utføre alene. Sammenholdt med kompetansemessige og ressursmessige hensyn tilsier dette at lokalsykehusenes primærfunksjoner bør begrenses til:

• stabilisering av akuttmedisinske tilstander og utvidet diagnostikk,
• utredning og behandling av tilstander som ikke krever spisskompetanse
• oppfølging/rehabilitering av kronikere og pasienter som er behandlet ved mer spesialiserte sykehus, samt
• spesialisert støtte til kommunehelsetjenesten.

Liten forekomst av akuttmedisinske tilstander tilsier at lokalsykehusene må finne andre metoder for å vedlikeholde kompetanse og ferdighetstrening innenfor ulike disipliner. Statens helsetilsyn anbefaler at det etableres økonomiske incentiver for å stimulere til for eksempel hospiteringsordninger i større akuttavdelinger, og treningsopplegg. Det såkalte BEST-prosjektet (Bedre og systematisk traumebehandling) er ett eksempel på slike treningsopplegg.       

Når det gjelder akutt psykiatri, vil Statens helsetilsyn slutte seg til at et kvalitetsmessig godt psykiatritilbud bør foreligge i en desentralisert modell. Samtidig er det viktig å understreke at slike desentraliserte modeller må bemannes med nødvendig fagkompetanse for å sikre forsvarlig vurdering, diagnostisering og behandling av pasienter på spesialisthelsetjenestenivå.
 
Statens helsetilsyn har tilsynserfaringer som tilsier at enkelte mindre DPSer ikke har  tilstrekkelig spesialistkompetanse til å ivareta slike funksjoner. Vi støtter derfor sterkt utvalgets påpekning av at DPSene må være bemannet med helsepersonell med spesialistkompetanse (psykiater eller klinisk psykolog). Ytterligere satsning på rekruttering og utdanning av spesialister anses som viktige forutsetninger for måloppnåelse på dette området.
 
Helsetilsynet vil ikke kommentere nærmere på spørsmålet om fødselsomsorgen, men minne om at de volumanbefalinger som ble gitt i Helsetilsynets utredning om fødselsomsorgen, må ses som veiledende og tilpasses lokale forhold. Etter Helsetilsynets erfaring kan et opplegg med jordmorstyrte fødeenheter fungere tilfredsstillende dersom det er utarbeidet klare retningslinjer for seleksjon av fødsler og at disse følges. Vi har imidlertid erfaring fra en del tilsynssaker for at seleksjonen ikke alltid fungerer etter forventningene og at rutiner for overføring av fødende til høyere kompetansenivå ikke alltid fungerer etter hensikten.

Med hilsen

Lars E. Hanssen Bjørn Jamtli
seniorrådgiver

Kopi:
Helsetilsynet i fylkene

Saksbehandler: Bjørn Jamtli, tlf. 21 52 99 39

Saksbehandler: Kristina Totlandsdal, tlf. 21 52 99 21