Utkast til Veileder om styring og handtering av avfall frå helsetenesta og dyrehelsetenesta - høringssvar

Det vises til brev av 1. november 2006 fra Sosial- og helsedirektoratet og utkastet til Veileder om styring og handtering av avfall frå helsetenesta og dyrehelsetenesta som er lagt ut på direktoratets nettsider. Etter avtale med saksbehandler i direktoratet har Statens helsetilsyn fått utsatt fristen til å avgi høringssvar til 8. januar 2007.

Statens helsetilsyn er enig i at det kan være hensiktsmessig å gi ut en felles veileder som omhandler styring og håndtering av alt avfall fra helsetjenesten og dyrehelsetjenesten, jf. veilederutkastets tittel og forord. Håndteringen av avfall i helsetjenesten og dyrehelsetjenesten reguleres av en rekke lover og forskrifter. I styringen av dette området kreves at det tas hensyn til avfallets karakter og til sikkerheten for pasienter, personell og miljø. Det er derfor nyttig at statlige myndigheter på dette området tar sikte på å utgi ut en felles veileder med en samlet fremstilling av myndighetskrav og anbefalninger, jf. veilederens hovedmål om å gi råd om etablering av internkontroll i punkt 1.3. Det foreliggende utkastet mangler imidlertid vesentlige kvaliteter for å kunne oppfylle en slik målsetting.

I vårt høringssvar har vi prioritert å uttale oss om noen aspekter ved utformingen av selve veilederen og ikke om innholdet i vedleggene.

Etter hva vi kan se har ikke Nasjonalt folkehelseinstitutt medvirket ved utarbeidelsen av veilederen. Vi stiller et spørsmål ved dette ut fra den rollen instituttet har som myndighetenes rådgiver innen bl.a. smittevern og miljømedisin.  
 
Selv om det i tittel og forord fremgår at veilederen skal gi råd i forhold til alt avfall fra helsetjenesten og dyrehelsetjenesten, gjøres det utover i dokumentet en rekke avgrensinger både når det gjelder regelverk og typer av avfall. Det blir derved manglende konsistens mellom veilederens tittel og innhold.

Både ut fra følgebrevet og veilederens innledende deler ser det ut til at det viktigste anliggendet er å komme med råd i forhold til den nye forskriften om smittefarlig avfall i helsetjenesten og dyrehelsetjenesten. Hvis veiledning i forhold til denne forskriften har vært hovedmålsettingen med å lage veilederen, er det også et spørsmål om en egen veileder tilknyttet denne forskriften og håndteringen av smittefarlig avfall hadde vært vel så hensiktsmessig. Vektleggingen som gjennom veilederen legges på smittefarlig avfall medvirker også til at veilederens tittel ikke stemmer med innholdet.

I sin nåværende form er veilederen imidlertid mange steder lite tydelig på om rådene gjelder for alt avfall eller kun for smittefarlig avfall. Dette kan virke forvirrende, ikke minst ut fra de eksplisitte krav til separat håndtering av smittefarlig avfall som gis i den aktuelle forskriften. Siden råd knyttet til forskrift om smittefarlig avfall har en så sentral plass i veilederen, er det også et spørsmål om inndelingen i de tre kapitlene 5, 6 og 7 er hensiktsmessig da denne forskriften gjelder for alle typer av helsetjenester. Vi stiller også spørsmål ved den faglige holdbarheten når det gjelder noen av rådene som gis vedrørende smittefarlig avfall. Eksempelvis gjelder dette det som skrives om smittefare og blod, bl.a. i kapittel 6.  

Veilederen har etter vår vurdering et vesentlig forbedringspotensial når det gjelder å fremstille regelverket på området og forholdet mellom ulike myndighetskrav på en ryddig og oversiktelig måte. Dette gjelder samtlige kapitler. Vi stiller også spørsmål ved de avgrensingene som gjøres, bl.a. når det gjelder å utelate drøfting av forskrift om vern mot eksponering for biologiske faktorer (bakterier, virus, sopp m.m.) på arbeidsplassen. Avgrensningene som gjøres når det gjelder regelverk er dessuten ikke konsistente. Eksempelvis sies det i punkt 2.4 at forskrift om miljørettet helsevern ikke drøftes nærmere mens det er nettopp det som gjøres i under overskriften ”Dei kommunale helsestyresmaktene” i punkt 2.5.

I veiledere utgitt av myndighetene er det etter vår vurdering viktig at det ved bruk av de modale hjelpeverbene ”skal” og ”må” og uttrykk som ”det er et krav at”/”har plikt til å” henvises til hvor i lovverket de aktuelle kravene er hjemlet. Slike henvisninger mangler i det foreliggende utkastet, for eksempel i kapitlene 5, 6 og 7. Når veilederen skal være et hjelpemiddel ved etablering av internkontroll, er det etter vårt syn nødvendig at det fremkommer tydelig hvilke utsagn i teksten som omhandler eksplisitte myndighetskrav. Det er også viktig at bruken av henholdsvis må/skal og bør/kan, er konsistent og samsvarer med regelverket på området. Dette gjelder bl.a. for omtalen av krav til skriftlighet, jf. det som skrives flere steder om prosedyrer, retningslinjer mv. Samlet sett mener vi at veilederen i sin nåværende form gir for mange uklare signaler om hva som forventes av virksomhetene og at den i liten grad klargjør for sine aktuelle målgrupper hva som er forholdet mellom de ulike myndighetskravene og de konkrete rådene som gis.

Det bør også gjennomgås om det er sammenheng mellom overskrifter og påfølgende tekst. Et eksempel på manglende konsistens finnes i punkt 6.15.

Videre bør kapittel 2 gjennomgås i forhold til regelverk, styring og ansvar. Omtalen av regelverket og aktørenes ansvar i forhold til avfall og smittefarlig avfall er lite presist og til dels misvisende. Sammenhengene og forskjellene tydeliggjøres i liten grad. Etter Helsetilsynets mening forvansker veilederen blant annet utgangspunktet i forskrift om smittefarlig avfall når det gjelder ansvarsfordelingen mellom de forskjellige vedtaks- og tilsynsmyndighetene og bruk av virkemidler i § 9. I merknaden til denne bestemmelsen fremgår at ”Det forventes at de ulike tilsynsmyndighetene fokuserer på sine kjerneområder”, mens flere myndigheter synes å tillegges et vidtgående ansvar i veilederen. For statlige tilsynsmyndigheter bør også arbeidsdelingen mellom sentralt og regionalt ledd fremgå, jf. omtalen av dette for Statens helsetilsyn / Helsetilsynet i fylket i lov om statlig tilsyn. Statens helsetilsyn er den korrekte betegnelsen også på nynorsk, jf. at veilederen bruker uttrykket ”Det statlege helsetilsynet”.

Helsetilsynet finner ikke grunn til å kommentere omtalen av alle myndigheters ansvar i kapittel 2, men finner i forhold til beskrivelsen av Statens helsetilsyn oppgave grunn til å nevne enkelte forhold som må omarbeides. I punkt 2.5 kan det synes om Helsetilsynet har tilsyn med all avfallshåndtering i helsetjenesten når det gis utrykk for at ”avfallshåndteringa i helsetenesta er ein naturleg del av tilsynet”. Helsetilsynet vil her påpeke at vårt tilsyn er begrenset til helsetjenestens smittefarlige avfall og at andre aktører også har ansvar for håndtering og tilsyn med avfall og smittefarlig avfall. Det er videre uheldig at veilederen kan synes å gi føringer for tilsynsmetodikk og valg av tema ved tilsyn med helsetjenesten. Områder for tilsyn med helsetjenesten og valg av tema må blant annet baseres på risiko- og sårbarhetsvurderinger og det bør ikke i en veileder gis ovennevnte føring som kan leses som at tilsyn med avfall er en prioritert (”naturlig”) del av tilsynet.

Helsetilsynet vil også kommentere omtalen av ”Dei kommunale helsestyresmaktene” i kapittel 2. Her kan det synes som om kommunene får et selvstendig ansvar for ”å sjå til at all avfallsbehandling skjer på en forsvarlig og trygg måte”. Dette blir noe upresist ift kommunenes oppgaver og ansvar for avfall og smittefarlig avfall. Det er den enkelte virksomhet som er ansvarlig for avfallsbehandlingen skjer på en forsvarlig måte og ikke tilsynsmyndighetene. Kommunene vil på denne måte være ansvarlig for avfall som oppstår i deres egen helsetjeneste så som sykehjem, legevakt og helsestasjonstjeneste, jf. blant annet virkeområdet til forskriften om smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste.

Kommunene har videre et tilsynsansvar for næringsavfall som miljøvernmyndighet og ansvar for det miljørettede helsevern og for kommunalt smittevern som del av kommunenes forebyggende arbeid, jf. kommunehelsetjenesteloven (khtjl) §§ 1-3 og
1-4 og smittevernloven § 7-1, jf. § 7-2. De kommunale oppgavene følger særlig av khtjl § 1-4 og kapittel 4a med forskrifter. Blant annet har kommunene ansvar for oversikt, rådgiving og medvirkning og tilsyn etter §§ 5 og 6 i forskrift om miljørettet helsevern av 25. april 2003. Forskriften gjelder for private og offentlige virksomheter og eiendommer hvis forhold kan ha direkte eller indirekte innvirkning på helsen. Forskriften stiller blant annet krav til virksomhetene/eiendommene når det gjelder forurensing, avfallshåndtering og internkontroll, jf. §§ 9 og 11. Kommunene har således etter forskriften om miljørettet helsevern både plikter som eier av virksomheter og eiendommer og omfattende plikter som myndighetsutøver i form av blant annet tilsyn og vedtak etter kommunehelsetjenesteloven kapitel 4a. 

Det følger imidlertid av forskriften om miljørettet helsevern at denne også er tenkt som et sikkerhetsnett ved at helsehensyn så langt mulig skal ivaretas gjennom ordinære planleggingsprosesser og godkjenning av virksomheter, jf. forskriftens § 3. Det hadde på denne bakgrunn vært ønskelig om veilederen tydeliggjorde kjernen av de kommunale tilsynsoppgavene og bruk av virkemidler i forhold til avfall og smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste. 

I forhold til beskrivelse av de kommunale oppgavene i 2.5 finner også Helsetilsynet grunn til å foreslå at annet avsnitt utgår eller omarbeides i betydelig grad. I dette avsnittet synes kommunenes tilsyn å være begrenset til oppfølgning av klager og å ta kontakt med andre myndigheter. Det er vanskelig å se at dette blant annet er i overensstemmelse med § 9 i forskrift om smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste og med § 6 i forskrift om miljørettet helsevern, jf khtjl kapittel 4a og Sosial- og helsedirektoratets veileder i miljørettet helsevern (IS-1104).

I forhold til veilederens ”KAPITTEL 6 – styring og handtering av avfall i mindre verksemder som yter helsetjenester”, finner Helsetilsynet grunn til å stille spørsmål ved det som synes å være et av premissene for kapittelet. Det uttales at ”Både dei formelle og reelle krave til avfallshandteringa er færre i desse mindre verksemdene enn i institusjonane”. Riktignok er det bare institusjoner som omfattes av krav til infeksjonskontrollprogram etter forskrift om smittevern i helsetjenesten, men også mindre virksomheter og det enkelte personell skal handle faglig forsvarlig. Videre fremgår av aktuelle forskrift om smittefarlig avfall at mindre virksomheter omfattes av forskriften. I merknaden til § 2 fremgår at forskriften også gjelder enmannsforetak. Som nevnt ovenfor stiller også forskrift om miljørettet helsevern krav til virksomhetene/eiendommene når det gjelder forurensing, avfallshåndtering og oppbevaring og internkontroll.

Når det gjelder ”KAPITTEL 8 – Transport og behandling” er det uklart hvem som er målgruppen for innholdet, når ansvaret til henholdsvis transportør og behandlingsanlegg i liten grad omtales, herunder forholdet til helsetjenesten og dyrehelsetjenesten. Etter Helsetilsynets mening hadde det vært ønskelig at også transportørens og behandlingsanleggenes eget ansvar etter forskriften om smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste § 4 blir omtalt i veilederen.

Samlet sett anser Helsetilsynet at det foreliggende utkastet til veileder har vesentlige svakheter som må forbedres før det kan fungere som et nyttig hjelpemiddel i styringen og håndteringen av avfall fra helsetjenesten og dyrehelsetjenesten.

Med hilsen

Anne Wyller Shetelig e.f. 
avdelingsdirektør Merete Steen
seniorrådgiver

Kopi:   Landets fylkesmenn
Nasjonalt folkehelseinstitutt

Saksbehandler: Merete Steen
Pål Børresen
Saksbehandler: Kristina Totlandsdal

Saksbehandler: Kristina Totlandsdal