Innspill til høring av 11 nasjonale prioriteringsveiledere i ukene 45-51, knyttet til ”Riktigere prioritering i spesialisthelsetjenesten”

Vi viser til brev av 5. november 2008 fra Helsedirektoratet vedr. høring av utkast til 11 fagspesifikke veiledere knyttet til oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet om ”Riktigere prioritering i spesialisthelsetjenesten”. Vedlagt var også den generelle prioriteringsveilederen. Veilederne er utarbeidet av Helsedirektoratet i samarbeid med de regionale helseforetakene. Høringsfrist er 17. desember 2008.

Vi viser også til vårt brev av 17. juni 2008 med kommentarer til høring av den generelle prioriteringsveilederen og til 14 andre fagspesifikke veiledere. 

I forrige høringsrunde omhandlet våre kommentarer i hovedsak den generelle prioriteringsveilederen. Vi har merket oss at den utgaven vi nå har mottatt ikke er endret, men regner med at det er fordi Helsedirektoratet ennå ikke har startet arbeidet med å vurdere og å innarbeide kommentarene fra høringsinstansene. For ordens skyld gjør vi oppmerksom på at våre kommentarer både til den generelle veilederen og til de fagspesifikke veilederne står ved lag. Kort oppsummert omhandlet disse:

• Helsetilsynet er uenig i at begrepet ”prioritert helsehjelp” brukes som erstatning for ”nødvendig helsehjelp”. Begrepene er ikke fullt ut synonyme og bruken av to begreper om det samme rettslige forholdet, kan øke forvirringen ute i tjenestene og blant pasientene. Vi mener en endring av språkbruken må avvente en ev. lovendring.
• Det bør tas inn i veilederen at vurdering av rett til nødvendig helsehjelp til spesialisert rusbehandling skal være tverrfaglig, dvs. at den skal inkludere medisinsk, psykologisk og sosialfaglig kompetanse.
• Det bør komme klart frem i forordet til veilederen at kapasitet ikke er et gyldig hensyn ved vurdering av frister.
• De tre kategoriene pasienter og deres behov eller ”ikke behov” for helsehjelp bør drøftes nærmere.
• Det må komme klart frem at alle henviste pasienter og henvisende instans skal ha tilbakemelding om resultat av den vurderte henvisningen, og at det skal underrettes om klageadgang.
• Veiledertabellene bør gjennomgås med tanke på innholdsmessig konsistens når det gjelder språk, kategorisering av tilstander, omtale av individuelle forhold og veiledende anbefaling av rettighetsspørsmålet.
• Bruken av ”bør” og ”skal” i veilederne må kvalitetssikres, slik at det ikke skapes uklarhet om rettsreglene.

Som sist har vi lest de fagspesifikke veilederne/tabellene ”på tvers” av medisinske spesialiteter, og ønsker med våre kommentarer å bidra til at veilederne bedre kan nivelleres i form og innhold. Medisinskfaglige kommentarer til den enkelte veileder overlater vi til de respektive fagmiljøene.

Det må tas standpunkt til prioritering av alle henvisninger

I forrige høringsrunde etterlyste vi en nærmere drøfting av kategoriene pasienter som ”har behov for helsehjelp, men [som] ikke har rett til prioritert [dvs. nødvendig] helsehjelp” og ”pasienter som ikke har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten”.  I 6 av de 11 veilederne som nå er til høring, fremkommer det én eller flere sykdomstilstander som i hovedregelen, dvs. på gruppenivå, ikke gis rett til nødvendig helsehjelp. Gjennom kun å omtale pasienter med rett til ”prioritert helsehjelp” går det ikke frem hvordan pasientene som ikke gis rett til dette, skal vurderes. Skal de avvises av spesialisthelsetjenesten eller skal de stille i køen etter dem som har fått rett til nødvendig helsehjelp? Gitt at veilederne omtaler 80 prosent av henvisningene på de ulike fagområdene, utgjør også pasienter med lidelser som ikke gir rett til nødvendig helsehjelp et relativt stort volum.

Helsedirektoratet har uttalt at prioriteringsveilederne skal gjøre det lettere for sykehusene å prioritere opp de sykeste pasientene. Veilederne skal også sikre at pasientene får en mer lik prioritering uavhengig av hvor i landet de bor. Å gi beslutningsstøtte til hvilke lidelser som skal prioriteres opp, vil kunne redusere uønsket variasjon i ventetid for enkelte diagnosegrupper. Å sikre likebehandling uavhengig av bosted må da innebære at alle henvisningene gis en fullverdig vurdering av spesialisthelsetjenesten. Dersom det overlates til det enkelte helseforetak å avgjøre hva som skal skje med dem som ikke har rett til nødvendig helsehjelp, vil variasjonen i ventetiden mellom pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter uten denne retten vedvare i helseregionene.

Medisinsk skjønn og kapasitet

Prioriteringsveilederen uttrykker tydelig at tidsfrister skal settes ut fra et medisinskfaglig skjønn, ikke ut fra kapasitetshensyn. Dette skal sikre at pasienter med størst behandlingsbehov prioriteres først.

I veilederen om sykelig overvekt gis barn med denne lidelsen rett til ”prioritert helsehjelp” og en frist på 12 uker. For voksne pasienter med samme lidelse, og ofte også med alvorlige tilleggssykdommer, settes fristen til 52 uker. Statens helsetilsyn er enig i dette, men stiller likevel spørsmål ved begrunnelsen for at tidsfristene som fastsettes for samme diagnose skal variere med trekvart år avhengig av pasientenes alder, når alle prioriteringsvilkårene ellers er oppfylt. Er fristen på 52 uker satt ut fra forsvarlighetshensyn, eller handler dette om bl.a. å innrette fristen etter kapasiteten på behandlingstilbudet?

Vi har forståelse for at en innretter seg etter det som kan være mulig å realisere uten at det fører til prognosetap. Likevel må ikke prioriteringsarbeidet unnlate å utfordre eksisterende dimensjonering av helsetilbudene i spesialisthelsetjenesten. Sykelig overvekt synes å være et område der kapasiteten er knapp. 

Inkonsistens i frister?

Kirurgi på barn utføres av kirurger innen ulike spesialiteter og av barnekirurger. Prioriteringsvilkårene for sykdomstilstandene i veilederen om barnekirurgi er relativt detaljert delt inn. Alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet for tilstandene er gradert etter skalaen ”anses å være alvorlig/ å ha nytte/å være kostnadseffektiv” og ”sannsynligvis å være / å ha ...”, ”under tvil å være / å ha ...” og ”ikke å være / å ha ...”. Går en nærmere inn på vektingen av de ulike sykdomstilstandene, vil en kunne finne at tilstander som anses å være alvorlige, der helsehjelp anses å være nyttig samt kostnadseffektiv gis en frist på 26 uker. Samme frist får en sykdomstilstand som ikke anses å være alvorlig, og som under tvil anses verken å være nyttig eller kostnadseffektiv. Det er også gitt samme tidsfrist, 12 uker, for to sykdomstilstander der den ene karakteriseres som sannsynligvis å være alvorlig, anses å være nyttig, og sannsynligvis å være kostnadseffektiv, mens den andre sykdomstilstanden scorer ”under tvil” i alle de tre vilkårene. Statens helsetilsyn er innforstått med at det ligger flere vurderinger til grunn for fastsettelse av frister. Vårt poeng er at når tilstander gjøres sammenlignbare må det begrunnes bedre hvorfor de kommer ut med ulike tidsfrister. I motsatt tilfelle blir handlingsrommet for dem som vurderer henvisningen for stort.

Leses veilederne om barnekirurgi og blodsykdommer parallelt, ser en at alvorlige sykdomstilstander innen de to fagområdene begge gis en tidsfrist på 26 uker, selv om, jf. forrige avsnitt, mindre alvorlige sykdomstilstander innen barnekirurgi gis 12 ukers frist. Blodsykdommer som ”sannsynligvis er alvorlige”, gis en frist på 8 uker, mens sykdomstilstander som ”under tvil anses som alvorlige” ikke gis rett til nødvendig helsehjelp. Innen kjevekirurgi gis ingen sykdomstilstander som ”ikke anses å være alvorlige” rett til nødvendig helsehjelp.

Prioritering innebærer å sette noe foran noe annet

Veilederen for smertetilstander omtaler smertetilstander som ellers ikke prioriteres i spesialisthelsetjenesten og som ofte ikke faller inn i ICD-10 kodeverket. Smertetilstandene som omfatter sammensatt smerte som vedvarer til tross for behandling og som forringer livskvalitet og gir betydelig funksjonsnedsettelse og behandles ved smerteklinikkene. I den fagspesifikke innledningen listes det opp fem smertetilstander med rett til ”prioritert helsehjelp”. Gruppene 2, 3 og 4 gis her samme tidsfrist, 16 uker. Til tross for at gruppe 2 har alvorlige tilleggsproblemer enten i form av rus og / eller psykisk lidelse, og de to andre gruppene ikke har tilleggsproblemer, prioriteres ikke gruppe 2 foran de to andre og med kortere tidsfrist. Vi stiller spørsmål ved begrunnelsen for dette?

Aldri alvorlig nok?

Statens helsetilsyn ønsker til slutt å påpeke at vurderinger av hva som er alvorlig, alltid vil være relativ. Vi skal ta et eksempel fra veilederen om thoraxkirurgi. Innen dette fagfeltet er det en rekke alvorlige sykdomstilstander som kan bli livstruende dersom de ikke blir avklart og behandlet i tide. Tidsfristene for tilstandene som blir gitt ”prioritert helsehjelp”, er 4-8 uker. Innen samme fagfelt er det også tilstander som ikke gis prioritet fordi de ikke anses å være alvorlige, men der helsehjelpen anses sannsynligvis å være både nyttig og kostnadseffektiv. Vi snakker om ”hyperhidrose”, dvs. ”oversvetting” og rødming. I listen over de individuelle forholdene som må vurderes før pasienter i enkelte tilfeller kan ha rett til ”prioritert helsehjelp”, oppgis det at svetting og rødming kan ha ”grad av sosial- eller yrkesmessig invaliditet og funksjonshemming”. Prioriteringen for hele fagområdet tar vi ikke standpunkt til. Det er likevel et tankekors at tilstander som kan være sosialt invalidiserende, bare unntaksvis skal kunne nå opp som nødvendig helsehjelp fordi de sammenlignes med livstruende tilstander.  

Prioriteringsarbeid er av stor betydning for hele helsetjenesten. Vi ønsker Helsedirektoratet lykke til i fortsettelsen.

Med hilsen

Kopi: Helse- og omsorgsdepartementet

Saksbehandler: Anne Solberg, tlf. 21 52 99 81