Høring - nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring

Det vises til brev fra Helsedirektoratet datert 11.8.2008 vedlagt utkast til nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring, med høringsfrist 1. november 2008. Det vises også til telefonsamtale med Guro Smedshaug i Avdeling for ernæring, om utsatt høringsfrist.

Nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring har som mål å bidra til at ”underernærte pasienter og personer i ernæringsmessig risiko får en målrettet ernæringsbehandling”, heter det i innledningen. Retningslinjen gjelder voksne og eldre, og retter seg mot helsepersonell i spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Dokumentet omfatter informasjon om årsaker, forekomst og konsekvenser av underernæring, samt om behandlingseffekt, og gir konkrete anbefalinger om tiltak. De er utarbeidet etter en metode med vekt på forskningsbasert kunnskap. Det er gitt nitten anbefalinger om tiltak for å identifisere underernæring og ernæringsmessig risiko og for å forebygge og behandle underernæring. De nitten anbefalingene er vektet og gitt ulik styrke på en A-D-skala, ut fra ”soliditeten i det vitenskapelige grunnlaget” for dem. Vurderingene er gjort av kliniske eksperter på feltet.

Behovet for nasjonale retningslinjer er godt grunngitt. Der ernæringsspørsmål har vært tema for tilsyn de senere årene – og det gjelder særlig i planlagte tilsyn i kommunehelsetjenesten - er det eksempler på svikt grunnet utilstrekkelig kunnskap og opplæring, og mangelfulle rutiner eller manglende praktisk oppfølging av rutiner for ernæringsarbeidet. Helsetilsynet har ikke med bakgrunn i erfaringer fra planlagt tilsyn noen samlet kunnskap om forekomst av svikt knyttet til ernæring, men vi ser at det er behov for retningslinjer som kan bidra til bedre forebygging og behandling av underernæring i sykehus, sykehjem og i hjemmetjenestene, og at det arbeides med felles retningslinjer for hele helsetjenesten.

For at helse- og sosialtjenestene skal kunne utøve sin virksomhet i tråd med regelverkets krav, må disse kravene gis et konkret faglig innhold, og i henhold til dagens kunnskapsstatus og tjenestesituasjon. De som har ansvar for og yter tjenester skal ha en klar oppfatning av hva som er plikter og rettigheter i medhold av lov eller forskrift på området, som de er pålagt å etterleve. Som det heter i kapittel 9: ”Nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende for mottakerne, men skal som faglig normerende langt på vei være styrende for de valg som skal tas. Ved å følge oppdaterte Nasjonale faglige retningslinjer vil fagpersonell bidra til å oppfylle kravet om faglig forsvarlighet i lovverket. Dersom en velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra retningslinjene bør en dokumentere dette og være forberedt til å begrunne sitt valg.” Statens helsetilsyn planlegger en tilsynssatsing over fire år på tjenestene til eldre. I den forbindelse er ernæringsspørsmål blant de temaene det vil bli vurdert å undersøke. For å bidra til bedre kvalitet i ernæringsarbeidet, ser vi svært positivt på at det pågår arbeid med å lage retningslinjer på dette området.

Vi vil ikke gå inn på de ernæringsfaglige spørsmålene, men bidra med noen prinsipielle synspunkter på tilnærming og oppbygging av utkastet til retningslinjer.

Aktuell lovgivning er et rammeverk for all tjenesteyting

Lovgrunnlaget er framstilt i et eget avsnitt på slutten av dokumentet. For å bidra til god regelverksforståelse hos dem som har ansvar for og som yter helsetjenester, er det viktig at framstillingen er så pedagogisk og godt disponert som mulig, og at de sentrale kravene i lovverket er uttømmende presentert. Vi anbefaler en gjennomgang og kvalitetssikring av denne delen. Begrepet ”faglig forsvarlighet” omhandles her for første gang. Vi finner det lite heldig at dette framstår som løsrevet fra de faglige anbefalingene i hoveddelen av dokumentet. Vi tror retningslinjen vil tjene på om den juridiske og den faglige delen blir sett i sammenheng, og at regelverk og faglige råd knyttes sammen. 

Vi merker oss også at avsnittet avsluttes med at: ”Tilsynsmyndighetene bør ha et ansvar for å sikre faglig forsvarlig praksis”. Dette er en feilaktig framstilling av tilsynsmyndighetenes rolle. Ansvaret for faglig forsvarlig praksis påhviler virksomhetene selv, mens det er vår oppgave å kontrollere om virksomheten drives og tjenester utøves i tråd med lov og forskrift.

Målgrupper for retningslinjene

Målgruppen er sagt å være helsepersonell. Men en hovedmålgruppe for dokumentet må være virksomhetenes ledelse. Det er ledelsen, som ansvarlig for tjenestene i kommuner og foretak, som har ansvaret for internkontrollen i virksomheten og som skal legge til rette for at personellet i neste omgang kan gjennomføre anbefalingene i praksis.  I hverdagen i kommunene vil det ofte også være sosialpersonell (hjemmehjelpere og omsorgsarbeidere) uten helsefagutdanning som har den tetteste kontakten med mange eldre hjemmeboende brukerne. Disse vil være de første til å observere tegn på underernæring, og de nærmeste til å følge opp tiltak. I den endelige utformingen, er det derfor viktig å legge til rette for at dokumentet kan bli et praktisk verktøy også for disse gruppene.

Anbefalinger basert på god kunnskap

Faglige råd og retningslinjer bør bygge på den beste tilgjengelige kunnskapen. Vi ser at det er foretatt systematisk søk og gjennomgang av nyere norsk og engelskspråklig forskningslitteratur om fagfeltet, med sikte på å utmeisle de vitenskapelig best utprøvde råd. Vi har imidlertid noen spørsmål og noen innvendinger til både metode og presentasjon.   

Regelverkskrav kan ikke” graderes”

Overveielser rundt ernæring i en omsorgs- og behandlingshverdag, handler om prioriteringer og ressurser, etikk og verdier, om hvilke krav regelverket stiller (jus), om hvilke tiltak som virker. Det er med andre ord både verdier, jus og flere typer kunnskap involvert. Vi undrer oss derfor over at anbefalinger direkte avledet av gjeldende regelverk på området kan synes å være vurdert som om de (også) var basert på vitenskapelig empirisk kunnskap? De foreslåtte ”strukturelle” anbefalingene er styringstiltak som påligger virksomhetene gjennom kravet om internkontroll, for å sikre forsvarlig praksis. Et eksempel: ”Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. En definert ansvarsfordeling bør etableres for å sikre kontinuitet i ernæringsbehandlingen”. Denne anbefalingen er gradert D. Men anbefalinger eller handlingsanvisninger som er gitt i lov og forskrift er juridiske og ikke empiriske spørsmål. Graderingen er derfor verken riktig eller gal, men målestokken er ikke adekvat. I dette tilfellet uttrykker anbefalingen et regelverkskrav som er udiskutabelt. En annen sak er at det kan være behov for råd om hvordan man på den mest effektive måten sikrer god styring. Men det er ikke gitt slike råd her.

Åpne og etterrettelige vurderinger

Det er i dokumentet redegjort for arbeidsmetoden i grove trekk, blant annet for søkestrategi og for søkeresultat, som er presentert i en fyldig referanseliste. Det er også beskrevet en framgangsmåte for vurdering av aktuell kunnskap.

Vi tror en del lesere vil kunne ønske et bedre innblikk i hvordan forskningsbidrag konkret er vurdert, og hvordan arbeidsgruppen har resonnert for å komme fram til resultatet. Vi tror i alle fall at retningslinjene vil kunne få større gjennomslag om anbefalingene blir bedre begrunnet. Jo bedre forståelse for hvorfor man skal handle slik eller slik, jo større sjanse for at rådet etterleves.

Et eksempel: En anbefaling er ”alle pasienter i spesialisthelsetjenesten bør vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig”, en annen anbefaling er ”alle pasienter bør veies ved innleggelse og deretter ukentlig”. Hvis veiing vanligvis ikke inngår som del av vurdering av ernæringsmessig risiko, så trengs en forklaring. Men det er heller ikke lett å se begrunnelsen for at alle pasienter i spesialisthelsetjenesten bør veies og vurderes ernæringsmessig ved innleggelse ut fra den forholdsvis knappe framstillingen som er gitt. Vi vil samtidig peke på at et råd om ukentlig veiing av pasienter i somatiske sykehusavdelinger kan synes lite treffende, når gjennomsnittlig liggetid nå er ned i 4-5 døgn, og det er en relativt liten andel pasienter som oppholder seg i spesialisthelsetjenesten utover en uke.

Hva betyr graderingene?

Anbefalingene er gradert i ulike styrkegrader etter hvor godt de er belagt kunnskapsmessig. Vi finner ikke at det er gitt noen anvisning for hvordan graderingene skal forstås og vektlegges. Er det for eksempel ikke ”så farlig” å se bort fra de elleve som har en D? Etter vårt skjønn framstår slik vekting forvirrende. Vi tror det øker sannsynligheten for etterlevelse om ”en anbefaling er en anbefaling”. Men dersom anbefalinger skal graderes, vil det etter vårt skjønn være vel så relevant å vurdere etter viktighet: Hvilke tiltak er mest avgjørende for å forebygge og / eller behandle underernæring?

Det bør for øvrig ryddes i bruken av ”bør” og ”skal”. 

Pedagogiske utfordringer

Ernæringsområdet omfatter både veldig alminnelige og hverdagslig utfordringer, og mer kompliserte faglige vurderinger. Målgruppen for retningslinjer på området vil også være sammensatt. En måte å imøtekomme ulike gruppers behov, kan være å dele dokumentet i flere ulike deler der klare anbefalinger presenteres for seg, mens bakgrunn, metode, arbeidsprosess osv. presenteres for seg, for eksempel i vedlegg.

Vi tillater oss også å stille spørsmål ved hvorfor retningslinjene ikke omfatter råd om væskebalanse.

Med hilsen

Saksbehandler: Marianne Noodt, tlf. 21 52 99 78