Innspill til Helse- og omsorgsministerens arbeid med samhandlingsreformen

Tilsynserfaringer gir viktig kunnskap om utfordringer for tjenestene, og om hvor det er risiko for svikt. Statens helsetilsyn ønsker derfor å bidra med aktuell kunnskap fra tilsyn til det pågående arbeidet med en samhandlingsreform. Vi oversender med dette resultatet av en nylig gjennomført sammenstilling av funn og erfaringer fra tilsyn der det er avdekket svikt forbundet med samhandling i sosial- og helsetjenesten. Fordi erfaringer og funn fra tilsyn vil kunne ha direkte nytte i virksomhetenes praktiske forbedringsarbeid, sender vi dette brevet i kopi til flere.

Innledning og avgrensning

Samhandling er helt sentralt i sosial- og helsetjenestens arbeid. Men samhandling gir samtidig muligheter for svikt, og stiller krav til kompetanse, tydelig ansvarsfordeling, gode rutiner og at rutinene følges. Der det er mange involverte, og der flere nivåer skal samhandle, er det særlig stort behov for klare linjer.

I del 1 sammenfatter vi kunnskap og erfaringer fra planlagt tilsyn og områdeovervåkning med sosial- og helsetjenesten i perioden 2004-2008, der samhandling har vært et sentralt tema. Vi gir en kortfattet presentasjon av hva vi ser som viktige samhandlingsutfordringer slik de er avdekket primært gjennom planlagt tilsyn og kunnskapsinnhenting. Deretter følger korte sammendrag av alle enkeltbidrag (rapporter og brev) som er lagt til grunn for sammen­fatningen, der vi har trukket ut funn og resultater som gjelder samhandling. Disse er lenket opp til fulltekstdokumentene.

Samhandling - kommunikasjon, informasjonsutveksling, samarbeid - har vært et hovedtema i svært mange planlagte tilsyn. Det er fordi vi har kunnskap om at det er i overgangene det er størst risiko for svikt, og at slik svikt kan få alvorlige konsekvenser for tjenestemottakerne.

Vi har i del 1 valgt å holde fokus på den vertikale samhandlingen, dvs. mellom nivåene (kommunal helsetjeneste og spesialisthelsetjenesten), og på den horisontale samhandlingen - mellom sektorer, enheter og organisatoriske nivåer i kommunene og mellom ulike avdelinger og funksjoner i sykehus. Sammenfatningen omfatter ikke samhandling mellom personell innen samme organisatoriske enhet, for eksempel mellom jordmødre og leger. Vi har heller ikke her sett på samhandling med pasient.

I del 2 presenterer vi erfaringer fra hendelsesbasert tilsyn, dvs. enkeltsaker der noe har gått galt. Her går vi gjennom områder hvor vi har konstatert fare for svikt i samhandlingen, illustrert med eksempler fra tilsynssaker.

Tilsynssaker starter vanligvis med klage på ett eller flere helsepersonell. Ved hendelsesbasert tilsyn er derfor fokus ofte på helsepersonell individuelt, og i mindre grad på samhandling mellom nivåer eller mellom helsepersonell på samme nivå. Systemperspektivet tas likevel ofte med, særlig der det er uklart hvilke handlingsalternativer det påklagde helsepersonellet hadde. I brevets del 2 ligger hovedvekten på tilsynssaker der ulike nivåer av helsetjenesten er involvert, og til dels på samhandlingsproblematikk på samme nivå. Det fins i tillegg en betydelig mengde tilsynssaker som er generert på grunnlag av samhandlingsproblemer mellom pasient og helsepersonell og mellom helsepersonell og pårørende. Vi vil kort omtale problemer knyttet til slik samhandling, fordi disse kan reflektere samhandlingsproblemer innen helsetjenesten.

Del 1: Erfaringer fra planlagt tilsyn

Helsetilsynets prioritering av tilsynsområder bygger på løpende risikoinformerte vurderinger. En slik risikobasert og strategisk utvalgsmetode både av tjenestegren, tema og hvilke virksomheter som skal tilses, innebærer at det avdekkes svikt (lovbrudd) i de aller fleste virksomheter der det gjennomføres tilsyn. Langt de flest virksomhetene tar oppgaven med å ”lukke” avvik etter tilsyn alvorlig, og bruker anledningen som tilsynene gir, til å bringe forholdene raskt i orden. De tilsyn som inngår i det erfaringsmaterialet som presenteres her, vil derfor i all hovedsak være avsluttet, dvs. at avvikene nå er ”lukket”. Vi ser i en del tilfeller eksempler på gjentakende svikt, at påvist svikt i et ledd ikke brukes som læringseksempel for å rette opp tilsvarende svikt i et annet ledd eller tjenestegren i samme virksomhet, og at det er mangelfull erfaringsoverføring mellom virksomheter. Tilsynserfaringene gir derfor etter vårt skjønn verdifull kunnskap om hvilke utfordringer tjenestene står overfor, og på hvilke områder det er risiko for svikt – og svikt som kan få alvorlige konsekvenser for brukernes tjenestetilbud og sikkerhet. Mer om Helsetilsynets arbeidsmåter er framstilt i dette brevet: Tilsyn med helsetjenester – møte med Helseministeren 1. juli 2005. (Fjernet fra nett 2015)

De metodene som brukes ved tilsyn er ikke egnet til å avdekke det som skjer i relasjoner på en fullstendig måte. Men det har vært gjennomført flere landsomfattende tilsyn der samhandlingspraksis (samhandlingsrutiner, kommunikasjonsformer og informasjonsutveksling) har vært undersøkt hos to eller flere parter i en samhandlingsrelasjon. Det har vært landsomfattende tilsyn med samhandling på tvers av forvaltningsnivåer (med kommunale tjenester til barn og unge og i barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i 2002, og med kommunale habiliteringstjenester og habiliteringsenheter i spesialisthelsetjenesten til barn i 2006), mellom enheter i spesialisthelsetjenesten (mellom akuttavdeling er og DPS-er i 2003) og mellom ulike kommunale deltjenester.

1.1 Samhandling – noen hovedfunn

Vi kan utpeke noen områder som det er særlig viktig å være oppmerksom på. Som det vil framgå nedenfor, peker noen områder tilbake til årsaker til mangelfull samhandling, andre områder gjelder følger av mangelfull samhandling. Selv om det er rimelig å skille mellom de områdene som gjelder samhandling mellom ulike forvaltningsnivåer og samhandling innen henholdsvis kommunene eller spesialisthelsetjenesten, viser det seg ofte at ”alt henger sammen med alt”. Et eksempel er at mangelfull kommunikasjon og informasjonsflyt mellom kommunale deltjenester kan svekke kvaliteten på samhandlingen med spesialisthelsetjenesten.

• Mangelfull kunnskap om øvrige tilbud. Dette kan både gjelde fundamentale mangler i kunnskapen om andre deler av tjenesteapparatet og hva som tilbys der, og dårlig innsikt i spesifikke tiltak fra andre. Et eksempel på det første er at personell i somatiske sykehusavdelinger ikke kjenner til behandlingstilbudene for rusmiddelavhengige inkludert alkoholproblemer.

• Manglende eller mangelfull informasjonsflyt. Dårlige informasjonsrutiner og få faste kommunikasjonsknutepunkter kan føre til unødige og uheldige forsinkelser i informasjonsflyt, eller til at viktige opplysninger rett og slett ikke formidles. Eksempler er forsinkede epikriser etter utskriving, at fastlegen ikke informeres når psykisk helse-enhet igangsetter tiltak, eller at kunnskap hos behandlingsansvarlig i psykisk helsevern om at en pasient er bostedsløs ikke formidles til rett instans i pasientens hjemkommune.

• Ikke avklart eller ikke tydelig arbeidsdeling, uavklarte ansvars- og myndighetsforhold. Der flere deltjenester har oppgaver knyttet til en og samme tjenestemottaker, er det avgjørende at arbeidsdelingen er klar, at den er kjent av alle involverte aktører og at det ikke er tvil om ansvarsforhold. Det vil ellers være risiko for unødig dobbeltarbeid, for at ulike deltjenester setter i gang tiltak hver for seg, og for at ulike tiltak trekker i ulik retning. Men det er også risiko for at alle parter forventer at initiativet ligger hos den andre, og at tilbud glipper. En konsekvens av uavklart arbeidsdeling som ofte observeres, er at tjenestemottakeren selv blir koordinator, og det uten at det var planlagt slik.

• Manglende kommunal oppfølging etter utskriving fra institusjon. Uten nødvendig kommunikasjon og planlegging i god tid, vil ikke kommunene være i stand til å tilrettelegge forsvarlig oppfølging ved utskriving fra institusjon. Det er eksempler på at kommuner har fått oppgaver de verken er forberedt på, eller har tilstrekkelig kompetanse til å løse uten tett veiledning.

• Oppsplittet organisering. I mange kommuner, men også i spesialisthelsetjenesten, kan tjenestene være organisert og inndelt på en slik måte at de ikke passer behovene til dem som skal motta dem. Uten systematisk samhandling er det en risiko at tjenestemottakerne ikke får helhetlige behovsvurderinger og heller ikke sammenhengende tjenester.

1.2 Kunnskap og erfaringer fra planlagt tilsyn og områdeovervåkning 2004-2008

 

Materialet nedenfor er sortert i omvendt kronologisk orden.

Rapport 3/2008: Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2007 med kommunale helse- og sosialtjenester til voksne med psykiske lidelser
Tilsynet omfattet kommunale helse- og sosialtjenester til voksne med psykiske lidelser

i 68 kommuner (og bydeler). Spørsmål i tilsynet var om kommunene ytte forsvarlige tjenestetilbud gjennom hele tjenesteforløpet. Det ble undersøkt om tjenestemottakerne selv hadde medvirket i utformingen og om tilbudet var individuelt tilpasset, stabilt og samordnet. Svært mange med alvorlige psykiske lidelser trenger et sammensatt tjenestetilbud, og over lang tid. Jo flere ulike tilbud, organisert i ulike enheter, regulert av ulike lovverk og med flere faggrupper involvert, jo større er kravene til å sikre nødvendig kommunikasjon, koordinering og samarbeid. Uten målrettet styring og klart definert og kjent fordeling av oppgaver, ansvar og myndighet, øker risikoen for svikt.

Samhandling
I rundt halvparten av kommunene ble det funnet at ulike deltjenester ikke koordinerte sitt arbeid i tilstrekkelig grad. Det var eksempler på at de manglet kjennskap til hverandres tilbud, at arbeidsdelingen var lite tydelig, og at de manglet felles målsettinger. Dette øker risikoen for at tjenestemottakerne går glipp av tilbud, og dessuten for at ulike tiltak trekker i forskjellig retning.

Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2007 med kommunale helse- og sosialtjenester til voksne med psykiske lidelser ((Brevet er fjernet  fra nettstedet)  

Rapport 2/2008: Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2007 med forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak i somatisk spesialisthelsetjeneste
Helsetilsynet i fylkene gjennomførte i 2007 et landsomfattende tilsyn med forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak i somatisk spesialisthelsetjeneste. Tilsynet undersøkte hele tidsforløpet fra pasientens ankomst til overføring eller utskrivelse, med vekt på mottak, prioritering, undersøkelse, diagnostisering, observasjon og oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post. Samhandling mellom avdelinger sto sentralt i tilsynet, ettersom det vanligvis er flere avdelinger involvert i tjenesteytingen i akuttmottaket. Det ble observert at styring av ressurser og kompetanse mange steder synes å være underlagt et ”mangehodet” lederskap, illustrert ved at legene som arbeider der styres fra andre avdelinger.

Samhandling
I 24 av 27 akuttmottak ble det konstatert mangelfull koordinering og styring av aktiviteter og ressurser, med mangelfull pasientbehandling som konsekvens. Ett eksempel er at det var uklart i flere av akuttmottakene hvem som skulle tilkalle, følge opp og koordinere personell som organisatorisk ikke hørte til i akuttmottaket, og hva som var kriteriene for å tilkalle mer personell eller personell med høyere kompetanse fra andre avdelinger. Et annet eksempel er at det ikke alltid var klart om det var akuttmottaket, røntgen eller post som hadde ansvar for observasjon og behandling ved transport av pasienter fra akuttmottak via røntgen til post. Det var også eksempler på at pasienter måtte vente lenge i mottaket før de kunne overføres til en annen avdeling, og at det kunne være begrenset hvor mye tilsyn og oppfølging de fikk i denne ventetiden, eller uklart hvem som skulle ha ansvar for tilsyn og oppfølging. Ventetid på grunn av plassmangel i øvrige avdelinger kan innebære at planlagte tiltak ikke blir satt i gang, med risiko for at pasientene ikke får forsvarlig medisinsk behandling og oppfølging.

Rapport 2/2008:Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2007 med forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak i somatisk spesialisthelsetjeneste

Brev 13.12.2007 til Helse- og omsorgsdepartementet: Tjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere. Oppsummering og vurdering av funn og erfaringer fra tilsynsaktiviteter i 2004-2006
Rapporten oppsummerer funn og erfaringer fra ulike tilsyn på rusområdet i perioden 2004-2006, og kildene er tidligere publiserte rapporter, artikler og brev om gjennomførte tilsynsaktiviteter. I et eget kapittel blir det presentert en oppsummering av kunnskap om manglende helhet og sammenheng i tjenestetilbudet på rusområdet.

Samhandling
En kartlegging av LAR i 2005 tydet på at det var forskjeller mellom de ulike tiltakene og sentrene når det gjaldt hvordan samarbeidet med fastleger og kommunale tjenester var organisert i oppfølgingen av pasienter.

Gjennom samtaler med fem fylkesmannsembeter i 2006 framkom erfaring for at rusmiddelmisbrukere har behov som tjenesten ikke dekker, fordi de ikke svarer til den måten kommunene organiserer og inndeler tjenester på. I enkelte kommuner er tjenester til rusmiddelmisbrukere og tjenester til mennesker med psykiske lidelser lagt til forskjellige enheter, og dette skaper problemer for brukere som trenger et helhetlig tilbud. Noen brukere vil som en konsekvens falle mellom flere stoler.

Tjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere. Oppsummering og vurdering av funn og erfaringer fra tilsynsaktiviteter i 2004-2006.

Rapport 8/2007: Tjenestetilbudet til personer med psykiske lidelser
I denne rapporten er det sammenstilt kunnskap fra flere ulike kilder med tanke på å gi et helhetlig bilde av utfordringer i tjenestene til mennesker med psykiske lidelser slik tilsynsmyndigheten ser det. Rapporten omhandler både kommunenes sosial- og helsetjenester og spesialisthelsetjenester, med vekt på å få fram områder der det er påpekt svikt, fare for svikt eller sårbare områder. Såkalte egeninitierte tilsyn gjennomført i 2005 og 2006 er oppsummert og kunnskap fra samtaler med et utvalg Helsetilsynet i fylkene og fylkesmenn er presentert, og tilsynserfaringene er drøftet i lys av nyere forskning, evaluering og statistikk.

Samhandling
I tilsynene som gjennomgås, var det avdekket mangelfullt samarbeid og samhandling både mellom ulike kommunale deltjenester og sektorer, mellom enhetene innen psykisk helsevern, mellom psykisk helsevern og somatisk spesialisthelsetjeneste, og mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester. I flere kommuner var det konstatert at tjenestene til voksne med sammensatte behov ikke var forsvarlige, blant annet fordi de ikke var tilstrekkelig samordnet til å sikre helhetlige behovsvurderinger og sammenhengende tjenester. En grunn kunne være uavklarte myndighets- og ansvarsforhold. Det var også konstatert i flere tilsyn at utskriving fra psykisk helsevern ikke skjer på forsvarlig måte. Flere steder oppsummerer tilsynsmyndigheten også at psykisk helsevern ikke har sikret et sammenhengende behandlingstilbud i spesialisthelsetjenesten, og at det der mangler en overgripende styring med pasientflyten. Manglende, mangelfull og lite smidig samhandling var også et av de problemområdene som trådte klarest fram i samtalene med Helsetilsynet i fylket og fylkesmennene.

Rapport 8/2007: Tjenestetilbudet til personer med psykiske lidelser

Rapport 4/2007: Oppsummering av landsomfattende tilsyn med habiliteringstenester til barn 2006. Ikkje likeverdige habiliteringstenester til barn
Dette tilsynet omfattet sosial- og helsetjenestene i kommunene og enheter for barnehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Det var tilsyn med 40 kommuner og 21 enheter for barnehabilitering. Målgruppen var barn i alderen 0-18 år med medfødte, tidlig manifesterte eller tidlig ervervede nevrologiske tilstander eller skader i nervesystemet. Disse barna trenger vanligvis tjenester fra mange instanser. Temaer for tilsynet var om barna fikk forsvarlig utredning, om utredning og planlegging av tjenester var individuell og koordinert, og om tilbudet ble gjennomført, evaluert og endret ved behov. I spesialisthelsetjenesten ble det også undersøkt om retten til vurdering og nødvendig helsehjelp var oppfylt, slik at de barna som trengte spesialisthelsetjenester faktisk ble fulgt opp. Det ble dessuten undersøkt om kommuner og barnehabiliteringsenheter iverksatte tiltak som sikret samarbeid og koordinering av tilbud.

Samhandling
Tilsynet avdekket svikt i samhandlingen mellom instanser og tjenester innad i kommunene, innad i spesialisthelsetjenesten og mellom tjenestenivåene. To av tre barnehabiliteringsenheter hadde ikke sørget for å sette i gang arbeid med individuell plan, fordi de mente det var en kommunal oppgave. Når kommunene ledet arbeid med individuell plan, var det også variabelt i hvilken grad barnehabiliteringsenhetene deltok i gjennomføring av planene. I noen tilsyn var det også uklart hvor ansvaret for tiltak var forankret. Et par steder var det også et problem å få koordinert undersøkelser som skulle utføres i ulike avdelinger. Det var mange eksempler på at koordineringen var så mangelfullt ivaretatt at foreldre i praksis måtte koordinere tjenestene.

Habiliteringstjenestene tilbød kurs og ga ambulerende tjenester, men omfanget på tilbudene varierte. Leger reiste unntaksvis og sjelden ut i kommunene. Det var ellers omfattende kontakt med kommunene, blant annet deltok personell fra habiliteringstjenesten i kommunale ansvarsgrupper. Det var mer kontakt med kommuner som hadde rekrutteringsproblemer eller av andre grunner et mangelfullt tilbud. De fleste virksomhetene hadde rutiner for å sikre direkte overføring fra barne- til voksenhabilitering, men flere steder måtte kommunene henvise på nytt. I noen tilfeller framkom det at spesialisthelsetjenestens tilbud til unge voksne var mindre omfattende enn hva barnehabiliteringstjenesten hadde kunnet tilby og de unge voksne trengte.

Rapport 4/2007: Oppsummering av landsomfattande tilsyn med habiliteringstenester til barn 2006. Ikkje likeverdige habiliteringstenester til barn.  

Rapport 3/2007: Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2006 med tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere
De sentrale vurderingstemaene i dette landsomfattende tilsynet var om virksomhetene oppfylte spesialisthelsetjenestens krav til faglig forsvarlighet og pasientrettighetslovens bestemmelser om rett til tverrfaglig vurdering innen tretti dager. Det ble sett på fire ulike faser i behandlingen: Henvisning og vurdering; utredning; behandling; og avslutning av behandling.

Samhandling
Ved avslutning av behandling og overgang til et annet tjenestetilbud, bør pasienten være sikret en sammenhengende tiltakskjede. Dette forutsetter at det er etablert et samarbeid med den aktuelle kommunen forut for og ved utskriving, som sikrer at pasienten får bolig og nødvendige sosiale ytelser og bistand. Virksomheten må videre ivareta sitt ansvar for å veilede kommunehelsetjenesten, og epikrise skal foreligge innen syv dager. Tilsynet påviste avvik fra lovkrav med hensyn til samarbeid mellom spesialisthelsetjenestene og kommunale tjenester i tre av 21 virksomheter.

Rapport 3/2007: Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2006 med tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere

Rapport 2/2007: Kjem du levande inn, kjem du levande ut – men kva skjer så? Oppfølgingstilbodet etter ei alkoholforgifting
Rapporten oppsummerer kunnskap om oppfølgingen av personer som kommer til legevakt eller sykehus etter en alkoholforgiftning. Kunnskapskildene er litteratur og informasjon fra ressurspersoner innen forskning og tjenesteapparat – både somatisk og psykiatrisk. Bakgrunnen for arbeidet var den manglende oppmerksomheten dette temaet har fått sammenliknet med opiatoverdoser, både i samfunnsdebatten og media. Rapportens hovedfokus er på oppfølgingstilbudet etter at den akutte forgiftningsfasen er over.

Tre grupper er overrepresentert blant dem som kommer til legevakt eller sykehus med alkoholforgiftning: unge som ennå ikke har opparbeidet erfaring og kontroll, og som ser ut til å ha psykiske helseplager, tyngre rusmiddelmisbrukere som lever marginalisert og kaotisk, og voksne med kronisk rusmiddelmisbruk som tåler mindre enn før på grunn av somatiske helseplager og annen helsesvikt.

Samhandling
Et hovedfunn var at behandlingstilbudet til personer etter alkoholforgiftning manglet helhet og var preget av tilfeldigheter og variasjon. Det var forskjeller blant personalet med hensyn til faglig kompetanse og holdninger til alkohol- og rusproblematikk. Funnene tydet også på at somatisk sykehuspersonell manglet kunnskap om hjelpeapparatet for alkohol- og rusproblemer. Det ble avdekket behov for avklaring av hva som kan forventes som god praksis på dette området. Det ble også pekt på at det var behov for avklaring av om alle pasienter, uavhengig av årsak til alkoholforgiftningen, trenger tilbud om oppfølging, og av hva slags kompetanse om rusproblematikk og relevante behandlingstiltak som bør finnes i kommunale legevakter og i somatiske sykehusavdelinger.

Rapport 2/2007:  “Kjem du levande inn, kjem du levande ut” – men kva skjer så? Oppfølgingstilbodet etter ei alkoholforgifting.

Rapport 4/2006: Bruk av tvang i psykisk helsevern
På oppdrag fra Statens helsetilsyn gjennomførte SINTEF Helse i 2005 en analyse av data om tvang fra pasienttellingene i 2003 og 2004 i psykisk helsevern. Vi ønsket særlig mer kunnskap om de pasientene som det anvendes tvang overfor.

Samhandling
Ett viktig resultat var den klare sammenheng mellom bruk av tvang og bostedsløshet og mangel på egnede boliger. Statens helsetilsyn stilte derfor i rapporten spørsmål om kommunene i tilstrekkelig grad oppfyller lovens krav om tjenester på boligområdet. Det ble også pekt på spesialisthelsetjenestens ansvar for å gjøre kommunene oppmerksom på at de har pasienter uten et tilfredsstillende boligtilbud, og stilt spørsmål om spesialisthelsetjenesten i tilstrekkelig grad bidrar til nødvendig oppfølging etter utskriving. I dette tilfellet ville det måtte omfatte en plan for boligsamarbeid med kommunal sosialtjeneste.

Rapport 4/2006: Bruk av tvang i psykisk helsevern

Rapport 3/2006: Et stykkevis og delt tjenestetilbud? Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til voksne personer over 18 år med langvarige og sammensatte behov for tjenester
I 2005 ble det gjennomført et landsomfattende tilsyn med 60 kommuner. Temaet var om kommunene sikret et helhetlig og koordinert tilbud til personer med sammensatte og langvarige behov for helse- og sosialtjenester.

I målgruppen var voksne med et bredt spekter av helsemessige og sosiale behov (legehjelp, fysioterapi, ergoterapi og hjemmesykepleie). Ved omfattende funksjonssvikt, kronisk sykdom og sosiale begrensninger, får helse- og sosialtjenester en avgjørende betydning for at disse personene skal få en meningsfull og verdig livssituasjon. Raske tiltak, kortvarig og skippertakspreget innsats er ikke tilstrekkelig. Hjelpen må være omfattende og faglig forsvarlig over lang tid. Et sentralt tilsynstema var derfor om kommunene sikret helhetlige og koordinerte helse- og sosialtjenestene til denne gruppen gjennom et helt tjenesteforløp.  

Samhandling
Individuell plan skal bidra til å sikre at behov ses i sammenheng og at tilbud er helhetlige og koordinerte. I 18 av 60 kommuner ble det konstatert avvik fra kravene om individuell plan, og i ytterligere 32 kommuner ble det påpekt forbedringsmuligheter. I flertallet av kommunene var altså situasjonen at tjenestemottakerne ikke hadde, ikke hadde fått tilbud om, eller ikke var blitt informert om sin rett til individuell plan.

I mer enn halvparten av kommunene ble det også observert at ulike deltjenester kartla tjenestemottakernes behov hver for seg, og at de satte i gang tiltak og fulgte opp tiltakene uten å sikre systematisk kommunikasjon med hverandre. Det ble også avdekket mangel på faste kommunikasjonspunkter og mangel på dokumentasjon. Det kan føre til at kontakten blir personavhengig og tilfeldig, og i neste omgang til at tjenestemottakeren selv må være drivkraft og koordinator mellom ulike deltjenester, og ta ansvar for nødvendig informasjonsflyt. Statens helsetilsyn oppsummerte i rapporten at de kommunale utfordringene primært dreier seg om å bryte med tradisjonelle arbeidsformer og etablere ny og systematisk samhandlingspraksis på tvers av tjeneste- og fagområder.

Rapport 3/2006: ”Et stykkevis og delt tjenestetilbud?” Oppsummering av landsomfattende tilsyn 2005 med kommunale helse- og sosiale tjenester til voksne over 18 år med langvarige og sammensatte behov for tjenester.

Rapport 4/2005: Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2004 med kommunale sosialtjenester til rusmiddelmisbrukere
Det ble i 2004 gjennomført tilsyn med sosialtjenesten i 58 kommuner. Det ble undersøkt om kommunene sikret rusmiddelmisbrukere sosiale tjenester, og hvordan de sørget for opplysning, råd og veiledning. Det ble også sett på tildeling av støttetiltak og midlertidig husvære, om gruppen ble fulgt opp med samtaler mens de var i behandling og om det ble iverksatt nødvendige tiltak ved avslutning av institusjonsopphold.

Samhandling
I en tredel av kommunene ble det funnet svikt eller konstatert risiko for svikt i oppfølgingen av personer under behandling. Eksempler var at oppfølging var overlatt den enkelte saksbehandler uten rutiner for å sikre oppfølging ved ferier, sykdom, turnover. Flere kommuner baserte seg på at behandlingstiltakene tok initiativ. Det førte til at oppfølging av personer i private institusjoner som var lokalisert langt borte, lett glapp. Det var også mangel på rutiner i kommunene for å sikre samtaler med rusmiddelmisbrukere i behandlingsopplegg, og mangelfull kartlegging av hvilke behov for støttetiltak den enkelte hadde. En del av kommunene var ikke i stand til å tilrettelegge forsvarlige tiltak ved avslutning av institusjonsopphold. I noen tilfeller var også tjenestene innrettet på en slik måte at rusmiddelmisbrukernes rettssikkerhet var svekket når det gjaldt mulighet til å klage på avslag, omfang eller innhold i tjenestene.

Rapport 4/2005: Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2004 med kommunale sosialtjenester til rusmiddelmisbrukere

Brev 17.3.2005 til helse- og omsorgsminister Ansgar Gabrielsen: Statusrapport om tjenester til mennesker med psykiske lidelser
Brevet redegjør for en gjennomgang av hendelsesbasert og planlagt tilsyn, kartlegginger og annet på området helsetjenester til mennesker med psykiske problemer i perioden 2000-2005.

Helsetilsynet oppsummerte her bekymring for noen nærmere angitte grupper (barn, eldre med psykiske lidelser, mennesker med alvorlige psykiske lidelser og samtidig psykisk utviklingshemming, rusmiddelmisbruk eller annet), i tillegg til å angi noen områder der det syntes å være store organisatoriske utfordringer. Det siste gjaldt kapasitet og kvalitet ved DPS-ene, rekrutterings- og bemanningsproblemer og utfordringer knyttet til fagutvikling, og dessuten utfordringer knyttet til samhandlingen innen og mellom nivåene.

Samhandling
Det ble konkludert med at det var samhandlingsproblemer og uavklarte ansvarsforhold internt i spesialisthelsetjenesten (mellom DPS og sykehus) og i kommunene (mellom for eksempel fastlege og resten av helsetjenesten og med sosialtjenesten, der blant annet fastlegene ikke tar ansvar eller ikke trekkes inn av andre) og mellom nivåene (mellom kommuner og DPS eller sykehus), og at tjenestene var fragmenterte og lite helhetlige.

Brev 17.3.2005. Statusrapport om tjenester til mennesker med psykiske lidelser. Brev til Helse- og omsorgsminister Ansgar Gabrielsen.

Rapport 13/2004: Allmennlegetjenesten – en risikoanalyse. En rapport om risiko og sårbarhet i allmennlegetjenesten
Rapporten presenterer en utredning av risiko- og sårbarhetsforhold i allmennlegetjenesten. Allmennlegene driver stort sett alene eller i mindre fellesskap. Det er stor variasjon i praksisutøvelsen, og det kan i seg selv gi risiko for svikt. I tillegg finner konsultasjonen sted i et lukket rom hvor pasienten er prisgitt den enkelte leges vurdering og avgjørelser.

Samhandling
I analysen, der et ekspertpanel har bidratt med vurderinger, inngår allmennlegenes samhandling og kommunikasjon som et av flere områder det er sett særskilt på, og dette temaet er sammen med faglighet, informasjonsflyt og rettferdighet/prioritering vurdert som et kritisk område. Som et underpunkt, sammen med interne samarbeidsforhold på legekontoret, har panelet vurdert risiko i tilknytning til legens medvirkning i tverrfaglig arbeid i kommunen og legemiddelbehandling. Legens engasjement i tverrfaglig samarbeid anses å fremme pasientflyt og bidra til en faglig bred tilnærming til pasienter med omfattende og sammensatte behov. Det er stor sannsynlighet for at legen ikke deltar i ansvarsgrupper og i utarbeidelse av individuelle planer, særlig i bykommuner med oppsplitting av tjenestene. Konsekvensen er oftest middels store, da svikt i gitte situasjoner kan fanges opp av andre yrkesgrupper og kanaliseres til leger i spesialisthelsetjenesten. Oversikt og samarbeid i medisinering av pasienter med kroniske sykdommer er en særskilt utfordring, da sannsynligheten er stor for at oversikten som henholdsvis lege, hjemmesykepleie og sykehus har ikke samsvarer. Konsekvensen av feilmedisinering er hyppig årsak til sykehusinnleggelser og kan i verste fall være fatal.

Rapport 13/2004: Allmennlegetjenesten – en risikoanalyse. En rapport om risiko og sårbarhet i allmennlegetjenesten

Rapport 4/2004: Oppsummering av tilsyn i 2003 med spesialisthelsetjenester til voksne med psykiske lidelser
I dette landsomfattende tilsynet ble det ført tilsyn med 39 akuttavdelinger og poliklinikkene ved 38 distriktspsykiatriske sentre (DPS) innen psykisk helsevern. Samhandlingen mellom DPS-poliklinikkene og akuttavdelingene var et hovedtema.

Samhandling
Mangelfulle rutiner for samhandling ble avdekket i halvparten av virksomhetene. Et fåtall medvirket til individuell plan. Dette øker risikoen for å bli utskrevet hjem uten oppfølging, og for at kommunene må ta ansvar for pasienter med alvorlige og ubehandlede lidelser som de ikke har kompetanse for, og som det ikke er meningen at de skal kunne ta hånd om.

I et samlet tjenestetilbud der det er forutsatt at flere ledd og deltjenester samvirker, kan svikt ett sted få ringvirkninger i neste ledd, dvs. i kommunene, enten det gjelder kapasitet, kompetanse eller andre sider ved kvaliteten. Kontinuitet i behandlingsopplegget har stor betydning, i noen tilfeller er det endog en forutsetning, for faglig forsvarlig behandling. Mennesker med psykiske lidelser er trolig særlig sårbare dersom kommunikasjonen mellom nivåene i helsetjenesten ikke fungerer.

Rapport 4/2004: Oppsummering av tilsyn i 2003 med spesialisthelsetjenester til voksne med psykiske problemer

Brev til Helse- og omsorgsdepartementet 14.10.2005. (Oversender) Rapporten ”Pleie- og omsorgstjenester på strekk – sammenstilling og analyse av funn og erfaringer fra ulike tilsynsaktiviteter i 2003 og 2004
Gjennom en bred drøfting og vurdering av funn og erfaringer fra tilsyn og informasjon fra enkelte andre kunnskapskilder, søker Statens helsetilsyn gjennom rapporten å beskrive situasjonen i deler av den kommunale sosial- og helsetjenesten, og å peke på potensielt sårbare områder med risiko for svikt i et tilsynsperspektiv.

Rapporten presenterer nye analyser fra NOVA på oppdrag fra Statens helsetilsyn av materiale fra en nasjonal undersøkelse ”Pleie og omsorgstjeneste i kommunene: tjenestemottakere, hjelpebehov og tilbud” (publisert i rapport fra Helsetilsynet 10/2003), informasjon innsamlet av NOVA i forbindelse med studien ”Livsløp, aldring og generasjon”, Helsetilsynets vurderinger av disse resultatene og funn og erfaringer fra tilsynsaktiviteter i 2003 og 2004. Samlet sett vurderte Helsetilsynet at den faglige forsvarligheten var ”på strekk” i den kommunale pleie- og omsorgstjenesten. Sårbarheten var særlig knyttet til utfordringer med å sikre stabil bemanning med tilstrekkelig kompetanse til å møte sammensatte og kompliserte oppgaver.

Samhandling
Mange tjenestemottakerer har helsemessige og sosiale behov som tilsier behov for at det etableres et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. På bakgrunn av gjennomgåtte tilsyn, syntes samhandling og koordinering mellom ulike instanser og aktører i sosial- og helsetjenesten å være et sårbart område.

Brev til Helse- og omsorgsdepartementet 14.10.2005. (Oversender) Rapporten"Pleie- og omsorgstjenester på strekk - sammenstilling og analyse av funn og erfaringer fra ulike tilsynsaktiviteter i 2003 og 2004" (Fjernet fra nett 2015)

Del 2: Erfaringer fra hendelsesbasert tilsyn

Som nevnt innledningsvis dreier tilsynssaker seg i prinsippet om situasjoner der noe har gått galt. Publikum påtar seg i mindre grad påkjenningen med å klage dersom de har vært utsatt for en unødig risiko der de har vært heldige slik at skade ble unngått. Det er betydelig lærdom å hente av slike tilsynssaker. Men det er slett ikke alltid slik at en kan slutte fra det som har gått galt til hva som kan fungere godt. Tilsynssaker vil derfor bare kunne fungere som et supplement til kunnskap om de gode erfaringene. Erfaringer fra tilsyn kan imidlertid gi informasjon om områder der det er stor sjanse for svikt.

2.1 Samhandling – noen hovedfunn fra hendelsesbasert tilsyn

Erfaringer fra tilsynssaker kan tyde på at en skal være særlig oppmerksom på mulighet for svikt når det gjelder samhandling mellom nivåene i forhold til

• der ansvar er delt eller er uavklart; det kan føre til at oppgaver unnlates fordi en mener det er den andre parts ansvar
• epikriser og prøvesvar (særlig biokjemiske resultater og røntgen), at de blir formidlet, kommer fram i tide og blir forstått rett
• at journaler er til stede og fullstendige, slik at det blir hensiktmessig utveksling av nødvendig informasjon mellom helsepersonell
• pasienter med sammensatt problematikk og som anses som ”problempasienter” (rusmisbrukere ser ut til å være særlig utsatt)
• interkommunale legevakter, der det er spesielle utfordringer 

Problemer i kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell utgjør kjernen i en stor andel tilsynssaker. Det gjelder forhold som oppfattes som uhøflig eller ikke omsorgsfull opptreden av helsepersonell. I mange av sakene oppfordrer Helsetilsynet i fylket at det tas direkte kontakt mellom partene. De fleste slike saker avgjøres på fylkesnivå. Ofte konkluderes det med at helselovgivningen ikke er brutt, og om den er brutt, at det ikke er grunnlag for reaksjon, og saken oversendes dermed ikke til Statens helsetilsyn. Legevaktstjenester er overrepresentert i tilsynssaker generelt, det er også helsepersonell av utenlandsk opprinnelse, noe som understreker at kommunikasjon er sentralt. I forskrivningssaker, der det vurderes om legers forskrivning av vanedannende medikamenter er uforsvarlig, er det også samhandling mellom lege og pasient som er temaet. Uklarhet i forhold til om det er helsepersonell eller pasienten selv som skal følge opp videre er et annet gjennomgangstema.

Grove tillitsbrudd fra helsepersonells side overfor pasienter, som tyveri og seksuell utnyttelse, er også gjengangere i tilsynssaker, og dreier seg også om samhandling mellom helsepersonell og pasient. 

2.2 Kunnskap og erfaringer fra tilsynssaker med samhandlingsaspekter

Ansvarsforhold mellom personell og mellom nivåer
En betydelig andel tilsynssaker dreier seg om at pasienter faller mellom stoler. Det kan se ut til at det særlig gjelder ved kompliserte problemstillinger. Rusmisbrukere, som ofte har svært sammensatt problematikk og som dessuten er en gruppe med lav status i behandlingsapparatet, ser ut til å være spesielt utsatt. Gjennomgangstema er at i tillegg til uklarhet om hvem av berørte instanser som har ansvar, blir mye ansvar lagt på pasienter og/eller pårørende.

Eksempler:

• En rusmisbruker, som senere døde, hadde ikke fått utarbeidet individuell plan og arbeidet tilknyttet ham var dårlig koordinert. Både primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten hadde vært inne i bildet, og begge har ansvar for å utarbeide individuell plan. I dette tilfellet skjøv de ulike instansene ansvaret over på hverandre. Helsetilsynet i fylket konkluderte med brudd på spesialisthelsetjenesteloven
• En gammel, hjelpeløs pasient ble avvist på sykehuset og ikke tilbudt innleggelse selv om hun var akutt syk. Pårørende sa at hun ikke kunne klare seg hjemme. Sykehuslegen hevdet at det ikke var sykehusets ansvar, men hjemmesykepleiens. Hun ble etter pårørendes mening ufullstendig undersøkt på sykehuset. Pasienten døde noen dager senere av blodpropp. Helsetilsynet i fylket påpekte brudd på spesialisthelsetjenesteloven
• Et barn skulle blitt henvist til barne- og ungdomspsykiatrisk tjeneste, men henvisningen ble ikke sendt. Skolehelsetjeneste og allmennpraktiserende lege mente at den andre part hadde det klareste ansvaret, og begge trodde at den andre part fulgte opp.

En annen type saker er tilfeller der helsepersonell tiltar seg oppgaver der de ikke skulle ha handlet på egen hånd, eller på annen måte går utover sin kompetanse.

Eksempel:

• En tanntekniker laget i løpet av et halvt år protese til 41 pasienter uten at disse var undersøkt av tannlege. Tannteknikere skal normalt ikke utføre slike oppgaver på egenhånd, men i samarbeid med tannlege som foretar en mer fullstendig undersøkelse av den orale helsen. Tannteknikeren beklaget i ettertid denne atferden, og hadde inngått et samarbeid med en tannlege da tilsynssaken var til behandling. Statens helsetilsyn fant at tannteknikerens praksis var uforsvarlig og at grunnlaget for å gi advarsel var tilstede. Men fordi tannteknikeren hadde innsett at det han hadde gjort var uforsvarlig, at det var tidsbegrenset og han hadde endret framgangsmåte, ble det ikke gitt advarsel.

Interkommunale legevakter kan gi utfordringer. Et slikt samarbeid mellom kommuner kan inkludere mange personer med ulik kompetanse i små stillingsbrøker, og med uklare ansvarsforhold mellom de mange involverte partene. Det vil være behov for klare rutiner og prosedyrer tilpasset de aktuelle forholdene samt skreddersydde opplæringsopplegg. Overgrepsmottak som organiseres i tilknytning til interkommunale legevakt kam rammes av tilsvarende problemer.

Eksempel:

• En interkommunal legevakt ble driftet av et helseforetak, og med kommunelege 1 i én av de deltakende kommunene (vertskommune) som medisinskfaglig ansvarlig i 10 % stilling. På bakgrunn av et dødsfall hos en ung pasient, som ble sett på som unødvendig samt at Helsetilsynet i fylket også tidligere hadde indikasjoner på svikt, ble det gjort en gjennomgang av rutiner. Det ble konkludert med at vertskommunen hadde brutt kommunehelseloven pga. måten legevaktsentralen var organisert på, med bl.a. ansvarspulverisering. En vikar uten autorisasjon som lege fikk ansvar for å vurdere pasienten. Dette ble bedømt å være brudd på helsepersonelloven. Det ble likevel ikke gitt advarsel, fordi handlemåten i noen grad kunne tilskrives måten legevakten var organisert på, og at vikaren ikke hadde fått nødvendig opplæring.

Mange involverte parter og ikke-optimal kommunikasjon
Mange tilsynssaker preges av at det er mange involverte parter. Når kommunikasjonen ikke er optimal, men uten at den enkelte aktør bryter lovgivningen, eller uten at den brytes på en måte som kvalifiserer til reaksjon fra tilsynsmyndigheten, kan det likevel oppstå uheldige hendelser.

Eksempel:

• En gutt ble fulgt opp tett på helsestasjonen fra han var noen få uker fordi hodeomkretsen økte mer enn vanlig. Da han var litt over to år hadde han hatt 30 konsultasjoner på helsestasjonen, og 11 av disse var med både helsesøster og lege. Fem ulike leger hadde sett ham i denne tiden. Økningen var ført i journalen, men han ble ikke henvist til barnelege til tross for at økningen av hodeomkretsen var så stor at han etter veilederen skulle vært henvist. Men pga. at det ikke var symptomer på økt trykk ble det ikke tatt affære. Da han var to år ble det påvist en svær årehinnecyste med økt trykk og fortrengning av hjernevev. Det ble ikke funnet at noen av de mange impliserte helsepersonell hadde brutt helselovgivningen. Det ble derimot gitt kommentarer til kvalitet og gjennomføringen og organiseringen av helsestasjonsarbeidet, spesielt at en ikke hadde samhandlingsarenaer, men kun baserte seg på journalen som kommunikasjonsverktøy.  

Spesielt om ”halvannenlinjetjenesten"
Det er politisk fokus på pasienter som er for friske til å være i sykehus men for syke til å være hjemme og som kan være aktuelle for ulike former for rehabiliteringsinstitusjoner (”helsetun” med mer). Det er få slike pasienter, og vi kjenner ikke til at det har vært noen tilsynssaker ved slike.

En type ”halvannenlinjetjeneste” som det har oppstått tilsynssaker av, er fødestuer. Det er viktige hendelser, fordi det er risikofylte situasjoner og noen har medført unødige dødsfall. De kan dessuten illustrere problemstillinger som er typiske for ”halvannenlinjetjenesten”.

Eksempel:

• En 21-år gammel kvinne døde av eklampsi (svangerskapsforgiftning) på sykehus rett etter at hun ble forløst i 34. svangerskapsuke. Hun hadde tidligere vært i kontakt med jordmor tilknyttet fødestue i en kommune. Da hun begynte å utvikle symptomer på pre-eklampsi, var det uklart om lege eller jordmor skulle følge opp en urinprøve som viste tegn på utvikling til det verre. Pasienten mente seg uvennlig behandlet, og var av den grunn selv ikke aktiv i å ta kontakt. Derfor ble det fatalt at ingen av de impliserte helsepersonell anså at det var deres ansvar å følge opp pasienten.

Distriktspsykiatriske sentra (DPS) skal representere et lavterskeltilbud for pasienter der oppføling av kommunehelsetjenesten ikke er tilstrekkelig. Bemanningen av DPS-ene kan være et problem, og det setter ekstra store krav til organisering og gode rutiner.

Eksempel:

• En tilsynssak om en pasient som var behandlet ved et distriktspsykiatrisk senter ble utvidet til å se på organiseringen av arbeidet ved senteret. Avdelingsoverlegen, som var ansatt i 20 % stilling, hadde stilt spørsmålstegn ved om det var forsvarlig at pasienter ble innlagt akutt på en allmennpsykiatrisk avdeling som ikke hadde lege tilgjengelig. Senteret hadde en midlertidig godkjenning som institusjon som kunne ha ansvar for tvunget psykisk helsevern og bruke midler fra Opptrappingsplanen for psykisk helse. Utover de 20 % da psykiateren var til stede, kunne han nås på telefon, men ikke om natten. Ved legebehov ellers skulle kommunehelsetjenesten benyttes. Pasienten ble undersøkt ved innleggelsen. Hun ble betydelig dårligere under oppholdet, men ble først undersøkt av lege fem døgn etter innleggelsen. Tilstanden var da betydelig forverret, og hun ble tvangsinnlagt i psykiatrisk sykehus. Helsetilsynet fant at innleggelsen representerte brudd på spesialisthelsetjenesteloven. Etter hendelsen ble stillingsbrøken for psykiater utvidet, rutiner ble gjenomgått og det ble inngått samarbeidsavtaler med berørte kommuner.  

Formidling av skriftlig informasjon mellom helsepersonell og nivåene i helsetjenesten, og problemstillinger knyttet til taushetsplikten
Journaler, prøvesvar og epikriser er sentrale redskap i samhandling mellom helsepersonell, enten på samme eller ulike nivå. Brudd på journalforskriften, med manglende eller ufullstendig journalføring, er et tema i mange tilsynssaker. Da svekkes nytten av journalen som kommunikasjonsverktøy. Epikriser som sendes sent, som mangler eller er ufullstendige er et annet gjennomgangstema. Manglende prøvesvar eller sen utsending av disse til rette vedkommende er også hyppig forekommende i saker.

Taushetsplikten kan brytes der de som ikke har bruk for journalinformasjoner i sitt arbeid har tilgang til slike, og det kan generere tilsynssaker. I andre tilfeller blir rutiner for å sikre taushetsplikt til hinder for utveksling av nødvendig informasjon.

Økende bruk av elektronikk for journaler og informasjonsutveksling setter nye krav til personell og helsesystemer. Det gir utfordringer for trygg og smidig håndtering av informasjon og informasjonsutveksling.

Eksempler:

• En pasient som hadde en bipolar lidelse og gikk på litium utviklet symptomer på hyperthyreose (for høyt stoffskifte). Pasienten var til konsultasjoner hos en lege fem ganger over en fire måneders periode, men det ble ikke ført journal fra disse konsultasjonene. Legen bestemte seg på egenhånd for å seponere litium. Det ble gitt en advarsel til legen for to forhold som ble sett på som uforsvarlige. Det ene var seponering av litium uten verken å ha rådført seg med spesialist i psykiatri eller å bringe på det rene at det faktisk dreide seg om for høyt stoffskifte, og for brudd på journalforskriften.
• En eldre mann ble lagt inn på sykehus pga. avmagring. Han brukte fast digitoxin for en hjertelidelse. Etter utskrivning kom det laboratoriesvar som viste for høyt nivå av digitoxin i blodet. Det ble gitt beskjed til pasienten per brev, og det ble foreslått å redusere medisindosen, men det er usikkert om beskjeden kom fram. Noen måneder senere ble mannen henvist til poliklinikken på sykehuset med problemstillingen demens og forvirring. Digitoxinnivået ble målt, og funnet altfor høyt, men svaret kom etter at pasienten hadde dratt hjem. Beskjed ble gitt til pasientens legekontor, men verken poliklinikken eller legekontor ga beskjed til pasienten. Overdoseringen ble oppdaget i forbindelse med en telefonsamtale mellom pasientens samboer og legen i kommunen tre uker etter konsultasjonen på poliklinikken. Pasienten ble lagt inn for digitoxinforgiftning, og han fikk hjertestans og døde på sykehuset. Det ble konkludert med brudd på spesialisthelsetjenesteloven, men ikke på helsepersonelloven.
• En mann ble behandlet poliklinisk med warfarin (”blodfortynnende”). Han ble så lagt inn på det samme sykehuset for en planlagt operasjon. For å ivareta taushetsplikten var journalsystemet for poliklinikken og sykehuset ellers atskilt. Kirurgene fikk ikke vite at mannen fikk på blodfortynnende midler. Pasienten fikk en kraftig blødning som han døde av.

Det er Helsetilsynets ansvar å formidle tilsynserfaringer, slik at det ikke skal være mulig for noen som har ansvar for tilsvarende tjenester å ikke vite hva vi har funnet.

Fordi det i det materialet som her er presentert er beskrevet mange praktiske eksempler som andre kan trekke umiddelbar lærdom av, velger vi å sende det i kopi til KS og alle landets kommuner, og dessuten til orientering til berørte departementer og direktorater.

Med hilsen

Lars E. Hanssen
direktør Marianne Noodt
seniorrådgiver

 

 

Kopi:
Arbeids- og inkluderingsdepartementet
Barne- og likestillingsdepartementet
Fornyings- og administrasjonsdepartementet
Kommunal- og regionaldepartementet
Helsedirektoratet
Arbeids- og velferdsdirektoratet
Utdanningsdirektoratet
Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet
KS
Landets fylkesmenn
Helsetilsynet i fylkene
De regionale helseforetak
Landets kommuner (per e-post)
Helseforetakene (per e-post)

Saksbehandler: Marianne Noodt, tlf. 21 52 99 78
Berit Austveg, tlf. 21 52 99 49