Oppsummering av tilsynserfaringer og vurdering av de små fødeavdelingene (enheter med under 500 fødsler per år)

Norge er et av de landene det er tryggest å føde i. For at det fortsatt skal være slik, må det være oppmerksomhet på områder der det er risiko for svikt og settes inn tiltak for å forebygge svikt. Fødselsomsorgen i Norge har stor oppmerksomhet og spørsmål om organisering av tilbudet har vært, og er, stadig gjenstand for debatt.

På bakgrunn av sluttrapporten fra Nasjonalt råd for fødselsomsorg som ble publisert 13. februar 2008, fant Statens helsetilsyn det nødvendig å undersøke om Nasjonalt råd for fødselsomsorg var kjent med konkrete saker med skade eller dødsfall under fødsel som ikke var fulgt opp av virksomhetene, eller meldt dersom de var meldepliktige. Vi har ikke mottatt informasjon fra tidligere rådsleder om enkelthendelser som gir grunnlag for tilsynsmessig oppfølgning på dette grunnlag.

Vi fant videre innholdet i rapporten så bekymringsfullt at vi besluttet å foreta en gjennomgang av våre tilsynserfaringer innen fødselshjelp. Norge har valgt en organisering av fødselshjelpen som aksepterer virksomheter med til dels lave fødselstall i forhold til andre land. Dette stiller store krav til forsvarlig organisering for å sikre alle gravide, også risikogravide, den beste fødselshjelpen. For eksempel besluttet svenske myndigheter å nedlegge fødetilbudet ved lasarettet i Ljungby i Småland med et årlig fødselstall på 300-350 etter at Socialstyrelsen hadde påpekt utilfredsstillende bemanning og kompetanse som ikke lot seg korrigere.

I brevet vil vi redegjøre for våre tilsynserfaringer med de små fødeavdelingene, sammenholde med vår generelle tilsynserfaring med alle fødeavdelinger og små enheter generelt, og på bakgrunn av dette foreta en faglig vurdering av risikoforholdene ved disse fødeavdelingene, samt vurdere om det skulle være grunnlag for å endre våre anbefalinger om å omgjøre de fleste av landets små fødeavdelinger til fødestuer.

Vi viser også til følgende nyhet på Regjeringens nettsted 15. februar 2008:

”Statsråd Sylvia Brustad har i dag forsikret seg om at Helsetilsynet har til hensikt å undersøke de opplysninger som har kommet fram om at kvaliteten på fødetilbudet på de små fødeavdelingene rundt om i landet ikke er forsvarlig”.

Bakgrunn og historikk

I forbindelse med behandling av meldingen om akuttmedisinsk beredskap fattet Stortinget som kjent følgende enstemmige vedtak 12. juni 2001:

”Stortinget ber Regjeringen gjøre Statens helsetilsyns nivåinndeling for fødselsomsorgen gjeldende for planleggingen og organiseringen av fødselsomsorgen” samt ”Stortinget ber Regjeringen opprette et nasjonalt råd for fødselsomsorgen med flerårig funksjonstid som skal bistå i omstillingsprosessen, kvalitetssikring og evaluering av drift i forbindelse med organisering av desentralisert og differensiert fødselsomsorg”.

Statens helsetilsyns foretok i 1997 en utredning (IK-2565 ”Faglige krav til fødeinstitusjoner”) hvor vi ga anbefalinger for organisering av fødselsomsorgen i Norge. I denne la vi til grunn at en fødeavdeling måtte ha minst fire gynekologer i vakt og anslo et minimumsantall instrumentelle forløsninger, seteforløsninger og keisersnitt, en lege bør utføre hvert år. Ut fra dette beregnet man et fødselstall for fødeavdelinger på minimum 400 - 500 pr år.  Tallet er et anslag, og gir ingen klar forsvarlighetsgrense, men tar utgangspunkt i at det er en sammenheng mellom fødselstall, bemanning og kvalitet. Dette fordi lave fødselstall kan medføre marginal bemanning, konstant avhengighet av vikarer og rekrutteringsproblemer, lite faglig miljø og mindre mulighet for å vedlikeholde kompetanse til å håndtere vanskelige situasjoner.

Medlemmene i Nasjonalt råd for fødselsomsorg fratrådte 2. november 2007 sine verv og avga en sluttrapport 13. februar 2008 hvor de oppsummerte bakgrunnen for mandatet, en oversikt over rådets virksomhet, en vurdering av omstillingsprosessen og faglige og strukturelle problemstillinger knyttet til den.

Under konklusjonen står det blant annet følgende:

”Flere små fødeavdelinger drives med utstrakt bruk av vikarer med variabel kvalitet. Disse bør omgjøres til fødestuer slik at risikofødslene sentraliseres, eventuelt legges ned slik at alle fødslene sentraliseres: Det siste er faglig forsvarlig, men i strid med nasjonal helsepolitikk. Hvis man heller ikke skal gjøre om til fødestuer velger man å sementere et strukturproblem og påtar seg et ansvar for et kvalitetsproblem.”

På bakgrunn av dette ønsket vi å foreta en oppsummering og vurdering av vår kunnskap om de små fødeavdelingene sammenholdt med oppsummering av risikoområder ved alle fødeinstitusjoner.

Nedenfor vil vi presentere funn fra tilsynsrapporter fra planlagt tilsyn med alle typer fødeavdelinger fra 2004 til 2008 samt opplysninger fra Meldesentralen i perioden 2006 - 2007. I tillegg er hovedfunn i avsluttede tilsynssaker i Helsetilsynet i fylkene og i Statens helsetilsyn presentert. Vi har og tatt med et par pågående saker som også belyser saken. Vi har dessuten bedt om opplysninger fra Helsetilsynet i fylkene om de små fødeavdelingene, samt opplysninger fra saker behandlet i Norsk pasientskadeerstatning i samme periode. Siden vi har basert oss på Helsetilsynet i fylkene sine opplysninger til Statens helsetilsyn, varierer detaljeringsgraden noe mellom de beskrevne avdelingene.

Definisjoner og begrepsbruk

Vi har i dette brevet valgt å omtale enhetene som tilbyr fødselshjelp på følgende måte (jf ”Faglige krav til fødeinstitusjoner”):

Fødeinstitusjoner: Alle enheter som tilbyr fødselshjelp uavhengig av størrelse
Kvinneklinikker: Enheter med over 1500 fødsler per år
Store fødeavdelinger: Enheter med mellom 500-1500 fødsler per år
Små fødeavdelinger: Enheter med under 500 fødsler per år
Fødestuer: Jordmorstyrte enheter (eventuelt med nødkeisersnittsberedskap)

Oppsummering av funn i planlagte tilsyn med alle typer fødeinstitusjoner (2004-2008)

Planlagt tilsyn utføres etter systemrevisjonsmetoden, og kan enten være et ledd i et landsomfattende tilsyn besluttet i Statens helsetilsyn, eller som et egeninitiert tilsyn dersom Helsetilsynet i fylket gjør det på bakgrunn av egne vurderinger. Det ble i 2004 gjennomført et landsomfattende tilsyn med 26 av landets ca 60 fødeinstitusjoner; fødestuer, fødeavdelinger og kvinneklinikker. Tilsynet undersøkte om helseforetakene sikret at fødeinstitusjonene var tilrettelagt slik at de oppfylte krav til forsvarlig virksomhet. Hovedtema for tilsynet var:

• seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
• overvåking og oppfølging av noen utvalgte tilstander
• håndtering av akutte situasjoner
• læring og forbedring.

Fødeinstitusjonene hadde med få unntak utarbeidet seleksjonskriterier. Enkelte fødeinstitusjoner tok imot kvinner som ut fra tilstand og risiko burde vært selektert eller overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskap. Forsvarlig overvåking av fødende er omfattende og krever godt samarbeid mellom lege og jordmor. På flere områder avdekket tilsynet at det var uklare retningslinjer og mangelfull kommunikasjon mellom lege og jordmor. Mange institusjoner manglet møtesteder der de kunne diskutere faglige spørsmål, samarbeidsforhold og bli enige om faglige rutiner. Dette får innvirkning på det faglige tilbudet til fødende.

Det var også stor usikkerhet knyttet til fødeinstitusjonenes registreringer av ulike komplikasjoner og resultater i forbindelse med fødsler. Manglende eller usikre nasjonale tall for flere forhold omkring fødsel har også gjort det vanskelig for helsetjenesten å ha tilstrekkelig kjennskap til forekomst og variasjoner av ulike forhold.

Tilsynet viste at helseforetakene har forbedringspotensialer når det gjelder ledelse og styring av fødeinstitusjonene. Det ble påpekt uklare ansvarsforhold på flere nivå. Helseforetakene hadde ikke lykkes i å legge til rette for tilfredsstillende samhandling mellom jordmødre og leger. I en del av tilsynene ble det avdekket svikt i rutinene for dokumentasjon, og det var fødeinstitusjoner hvor det ble avdekket uklare styringslinjer og ansvarsfordeling.

Det ble i tillegg gjennomført 12 såkalte egeninitierte tilsyn i perioden 2002 til 2007. De aller fleste av disse foregikk i 2005. I alt har det dermed vært planlagte tilsyn i mer enn halvparten av fødeinstitusjonene i Norge siden 2002. Seleksjon av fødende, håndtering av akutte situasjoner og komplikasjoner ved fødsel og læring og kommunikasjon var tilsynstema for de egeninitierte tilsynene.

I noen av tilsynene ved de små fødeavdelingene og fødestuene ble det avdekket varierende oppfatninger av ansvarsforholdet mellom kommunen, helseforetaket og fødeinstitusjonen, uklarhet rundt håndtering av avviksmeldinger, manglende opplærings- eller kompetanseplaner og manglende introduksjonsprogram for nyansatte og vikarer.

Funnene fra de senest gjennomførte tilsynene (2005 og senere) gjaldt i hovedsak mangler i fødselsfaglige prosedyrer og rutiner. En del steder manglet det rutiner for å informere pasienter etter uønskede hendelser. I flere virksomheter ble det ikke trenet systematisk på akutte situasjoner.

Det kommer fram gjennom disse tilsynene at antall fødsler ved de små fødeavdelingene har gått ned de senere årene. Nedgang i volum og en ustabil bemanning gjør flere av disse fødeavdelingene sårbare. Det vises til det vi nedenfor omtaler som risikoområder.

I rapportene fra de planlagte tilsynene varierer det om det er nevnt noe eksplisitt om vikarbruk, uerfarne leger og jordmødre, vaktordninger og bemanningsforhold. Problemer med å rekruttere leger er avdekket i enkelte av tilsynene ved alle størrelser av fødeinstitusjoner. Erfaringer fra planlagte tilsyn gir derfor ikke noe grunnlag for å vurdere hvorvidt dette er problemer som i særlig grad gjelder de små fødeavdelingene.

Oppsummering av erfaringer av fødselssaker fra Meldesentralen (2006 - 2007)

Meldesentralen i Statens helsetilsyn inneholder meldinger meldt i henhold til § 3-3 i lov om spesialisthelsetjeneste. Bestemmelsen sier: ”Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal snarest mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ført til betydelig personskade.” 

Vi har gjennomgått samtlige meldinger registrert i Meldesentralens database med hendelsesdato i 2006 og 2007 registrert pr. 1. mars 2008, som omhandler fødsel. Til sammen gjelder dette 163 meldinger. Av disse 163 meldingene kom ti fra fødeavdelinger med under 500 fødsler.

Med ett unntak er det ikke eksplisitt nevnt i meldingene hvorvidt hendelsen hadde tilknytning til bruk av vikarer. Noen årsaksforhold som nevnes i de § 3-3-meldinger som er gjennomgått er; uklare ansvarsforhold, kommunikasjonssvikt, manglende samhandling, rutiner/prosedyrer som ikke følges, feil faglig vurdering, svikt i utstyr og for lite bemanning.  

Tilsynssaker som gjelder svangerskap og fødsel (2006-2007)

En tilsynssak er betegnelsen på en sak som tilsynsmyndighetene reiser overfor helsepersonell og/eller virksomheter som følge av

• henvendelser fra pasienter og deres pårørende,
• informasjon fra andre,
• lovpålagte meldinger om betydelige skader mv.
• diverse opplysninger i rapporter ol som rutinemessige mottas.

I følge foreløpige tall fra Medisinsk fødselsregister har følgende fødeavdelinger hatt under 500 fødsler pr år de siste to årene (tall for 2007 er foreløpige). Dette utgjør 15 avdelinger. Til sammenligning er fødselstallene fra 1995 som lå til grunn for ”Faglige krav til fødeinstitusjoner” tatt med.

Fødeavdelinger og fødsler pr år 1995, 2006 og 2007

Fødeavdeling	Antall fødsler pr år
	1995	2006	2007
Helse Fonna HF Stord sjukehus	617	481	487
St Olavs hospital HF Orkdal sjukehus	625	465	482
Helse Bergen HF Voss sjukehus	372	373	434
Universitetssykehuset Nord-Norge HF Harstad	526	350	405
Sørlandet sykehus HF Flekkefjord sykehus	306	315	404
Helse Nordmøre og Romsdal HF Kristiansund sykehus	448	377	391
Helse Nord-Trøndelag HF Sykehuset Namsos	555	425	389
Helse Finnmark HF, Klinikk Hammerfest	656	437	379
Helgelandssykehuset HF Sandnessjøen	275	299	343
Helgelandssykehuset HF Rana	449	328	330
Helse Sunnmøre HF Volda sjukehus	581	345	324
Nordlandssykehuset HF Vesterålen	401	289	297
Helse Førde HF Nordfjord sjukehus	334	287	283
Helse Finnmark HF Klinikk Kirkenes	418	244	235
Universitetssykehuset Nord-Norge HF Narvik	318	236	233

Tilsynssaker fra de små fødeavdelingene behandlet hos Helsetilsynet i fylkene

Helsetilsynet i fylkene mottar klager fra pasienter og pårørende. Når man ser på innholdet i disse klagene fremgår det at terskelen for å klage på helsehjelp varierer fra alvorlige saker til saker hvor det ikke kan påvises svikt i helsehjelpen. Antall klager er derfor ikke noe godt mål på hvordan tjenestene fungerer.

Vi har gjennomgått det avsluttende brevet i alle tilsynssaker knyttet til svangerskap, fødsel og barselsperiode ved de aktuelle fødeavdelingene i perioden 2006 -2007.  Det er også tatt med to pågående tilsynssaker som er under behandling. Dette utgjør til sammen 14 saker over en to års periode. Under følger en kort oppsummering av sentrale funn i disse sakene.

(1) I en sak fra Stord fikk pasienten utført et planlagt keisersnitt av en jugoslavisk vikarlege hun hadde uttrykt mistillit til, og hun ble påført en alvorlig operasjonskomplikasjon. Det fremgikk av saken at en annen dansk vikarlege hadde unnlatt å nedtegne pasientens uttrykte ønske i journalen. Helsetilsynet i Hordaland fant at helsehjelpen var forsvarlig, men at det forelå svikt i dokumentasjonsplikten.

(2) I en sak fra Kristiansund oppsto det komplikasjoner i forbindelse med forløsning av tvilling 2. Vakthavende vikarlege var ikke kjent med sykehusets rutiner for katastrofekeisersnitt knyttet til sikring av nødvendig beredskap. Under inngrepet tilkom det komplikasjoner i form av skade av urinleder. Vikarlegens navn eller statsborgerskap er ikke oppgitt i brevet. Helsetilsynet i Møre og Romsdal kritiserte foretaket for manglende oppfølgning og opplæring i interne rutiner.

(3) I en annen sak fra Kristiansund ble det fremsatt kritikk mot sykehuset på grunn av mangelfull oppfølgning av en brystbetennelse i barselperioden. Helsetilsynet i Møre og Romsdal fant at helsehjelpen var forsvarlig, men ga kritikk for mangelfull dokumentasjon.

(4) I en sak fra Orkdal reagerte en tysk lege for sent på fosterlydsforandringer ved en risikofødsel, og legen brukte altfor lang tid på å forløse barnet først med mislykket vakuumforløsning og deretter fødselstang. Det foreligger mistanke om uttalt faglig svikt hos legen knyttet til både fødselshjelp og operative inngrep samt samarbeidsproblemer til tross for gjentatte kompetansehevende tiltak. Saken er oversendt til Statens helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon mot legen, og er under behandling.

(5) I en annen sak fra Orkdal døde et nyfødt barn ti timer etter fødsel. I ettertid ble det stilt spørsmål til fosterlydsovervåkningen og beredskap etter fødsel ved uventet dårlig barn, men Helsetilsynet i Sør-Trøndelag konkluderte med at det ikke forelå brudd på helselovgivningen. Involverte legers statsborgerskap eller ansettelsesstatus er ikke omtalt i brevet.

(6) I en tredje sak fra Orkdal ble en russisk hospitant uten norsk legelisens ansatt som underordnet lege. Hun overså en alvorlig fødselsrift og ga derved mangelfull behandling ved en alvorlig fødselsrift. Pasienten fikk langvarige plager med endetarmens lukkemuskel og utlagt tarm. Hospitanten fikk en advarsel fra Statens helsetilsyn og det ble gitt kritikk til foretaket.

(7) I en sak fra Namsos fremmet en flyktning en klage på grunn av det hun opplevde som kritikkverdig oppfølgning i forbindelse med et akutt keisersnitt på grunn av uoppdaget seteleie. Helsetilsynet i Nord-Trøndelag fant at fødselshjelpen var adekvat, og at opplevelsen i noen grad skyldtes urealistiske forventninger og kulturkollisjon.

(8) I en annen sak fra Namsos fremmet en pasient klage på grunn av forsinket diagnostikk av en alvorlig komplikasjon (koldbrann i tynntarmen) etter fødsel. Hun hadde i tidligere svangerskap gjennomgått både en dødfødsel og sviktende morkakefunksjon. Helsetilsynet i Nord-Trøndelag fant at helsehjelpen var uforsvarlig.    

(9) I en sak fra Rana fremmet en fødende en klage fordi hun måtte overflyttes fra fødestue til fødeavdeling med helikopter under fødsel pågrunn av misfarget fostervann og fosterlydsforandringer, og fordi hun ikke ble undersøkt under transport og at hun fødte rett etter adkomst fødeavdeling. Helsetilsynet i Nordland fant at helsehjelpen var forsvarlig.

(10) I en sak fra Narvik døde et barn etter fødsel på grunn av alvorlige hodeskader med kraniebrudd og traumatisk hjerneblødning etter en tangforløsning. Det fremgår at det også var alvorlig feiltolkning av fosterlyden. Legen som var involvert er tysk og Helsetilsynet i Troms anmodet om at det ble vurdert å iverksette tiltak som opplæring eller innføring av nye overvåkningsmetoder under fødsel. Samme lege er involvert i en ny tilsynssak knyttet til mangelfull oppfølgning av en risikogravid med påfølgende fosterdød. Den siste tilsynssaken er under behandling.

(11) I en sak fra Harstad unnlot jordmor å tilkalle lege ved fosterlydsforandringer hos en utenlandsk fødende fordi oppfølgning og vurdering av fosterlyden var mangelfull. Det ble senere konstatert alvorlig hjerneskade hos barnet. Helsetilsynet i Troms fant dessuten at det manglet rutiner for tilkalling av lege under fødsel og beredskap ved uventede hendelser.

(12) I en sak fra Kirkenes døde et barn etter et katastrofekeisersnitt utført av en 74 år gammel dansk vikarlege etter mangelfull oppfølgning av misfarget fostervann og fosterlydsforandringer under fødsel. Det fremgår at det var kommunikasjonsproblemer mellom jordmødrene og vikarlegen og at det tok for lang tid fra katastrofekeisersnittet ble besluttet til barnet var forløst. Det fremgår av sakens dokumenter, at seleksjonskriteriene er endret på bakgrunn av hendelsen. Saken er oversendt fra Helsetilsynet i Finnmark til Staten helsetilsyn til vurdering av administrativ reaksjon mot legen.

(13) I en sak fra Hammerfest klaget en gravid på mangelfull diagnostikk av uttalt hjertesvikt i svangerskapet da hun var innlagt til observasjon ved en fødeavdeling. Helsetilsynet i Finnmark fant at helsehjelpen var forsvarlig, men at dokumentasjonen var mangelfull.

(14) I en annen sak fra Hammerfest ble et barn alvorlig hjerneskadet etter et forsinket katastrofekeisersnitt etter en morkakeløsning. Det var kommunikasjonsproblemer mellom den fødende, en fransk jordmorstudent og en finsk jordmorvikar i forbindelse med tolkning av akutte magesmerter, og dessuten sviktet alarmsystemet da beslutningen om katastrofekeisersnitt var tatt.

Følgende forhold går igjen i flere av disse sakene: kommunikasjons- og samarbeidsproblemer mellom ikke fast ansatt helsepersonell, mangelfull faglig kompetanse og opplæring i lokale rutiner samt mangelfull evne til rask respons når det oppstår akutte situasjoner som krever samhandling med annet helsepersonell.

Tilsynssaker avsluttet i Statens helsetilsyn knyttet til fødselshjelp og svangerskap ved alle typer fødeinstitusjoner (2006 - 2008) 

Statens helsetilsyn mottar tilsynssaker fra Helsetilsynet i fylkene når det blir vurdert at det er grunnlag for administrativ reaksjon mot involvert helsepersonell. Saker mot virksomheter, også der det påpekes svikt for virksomhetsnivå, oversendes som hovedregel ikke til Statens helsetilsyn. I perioden etter 1. januar 2006 er det avsluttet tolv saker knyttet til svangerskap og fødsel i Statens helsetilsyn. En av sakene er knyttet til en liten fødeavdeling, mens en annen sak er knyttet til en forsterket fødestue. De øvrige er knyttet til større fødeavdelinger eller kvinneklinikker. Tallmessig er det få saker fra de små fødeavdelingene. Det er derfor ikke grunnlag for å foreta statistiske vurderinger. Etter vår vurdering er en vurdering av det kvalitative innholdet mer relevant. Av femten helsepersonell som ble vurdert i disse sakene var ti av dem vikarer eller korttidsansatte. Videre var ti helsepersonell ikke norske statsborgere i følge opplysninger i Helsepersonellregisteret Saken knyttet til den lille fødeavdelingen er den samme som sak (6) i avsnittet over. I saken fra den forsterkede fødestuen ble det funnet at foretaket benyttet jordmorvikarer som ikke hadde fått opplæring i lokale prosedyrer, prosedyrene som forelå var uklare, ansvarsforholdene var uklare under fødsel, samt at adekvate tiltak som økt overvåkning eller tilkalling av lege ved tegn på fosterstress ikke ble iverksatt.

Oppsummering av forhold knyttet til de enkelte små fødeavdelingene

Vi ba Helsetilsynet i fylkene om å gi tilbakemelding til oss dersom de var kjent med bekymringsfulle forhold eller kjente tilfeller av svikt ved de små avdelingene som ikke fremgår av de oversendte tilsynssakene. Vi har sammenholdt disse opplysningene med de tilsynserfaringene vi har redegjort for overfor fordelt på de enkelte fødeavdelingene. Dette innebærer at den følgende oversikten kun er et uttrykk for den kunnskap og erfaring tilsynsmyndigheten har, og ikke nødvendigvis gir uttrykk for om situasjonen ved de ulike avdelingene er forsvarlige.

Fødeavdelingen i Flekkefjord (Sørlandet sykehus HF)

Fødeavdelingen i Flekkefjord er en del av Kvinneklinikken i Sørlandet sykehus HF Avdelingen er lokalsykehus for vestre del av Vest-Agder samt kommunene Sokndal og Lund i Rogaland. Fødselstallet i 2006 og 2007 var henholdsvis og 315 og 403. Avstanden til Kvinneklinikken i Kristiansand er i følge Gule sider ca 110 km.

Det er tre fast tilsatte gynekologer, den sist ankomne har vært der i to år. Jordmorstillingene er stabilt besatt. Det er hjemmevakt av anestesilege, tilstedevakt av anestesisykepleier og operasjonssykepleier. Barnelege fra Sørlandet sykehus Kristiansand har tilsyn en gang ukentlig.

Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomførte i 2004 et tilsyn på fødeavdelingen i Flekkefjord. Det ble påvist et avvik som gjaldt rutiner for dokumentasjon, og dette ble tilfredsstillende fulgt opp fra sykehusets side. Det ble ikke påvist svikt i rutiner for seleksjon av fødende.

Meldesentralen har ingen registrerte meldinger fra fødeavdelingen i perioden 2006 -2007. Verken Helsetilsynet i Vest-Agder eller Statens helsetilsyn har avsluttet noen tilsynssaker mot avdelingen i perioden. NPE har avslått en søknad om erstatning i perioden.

Fødeavdelingen på Stord (Helse Fonna HF)

Fødeavdelingen på Stord er en del av Kvinneklinikken ved Helse Fonna HF Fødselstallet for 2006 og 2007 var henholdsvis 481 og 487 barn. Det er fire legestillinger ved avdelingen, hvorav to er besatt med utenlandske leger samt en utlånt gynekolog fra Haugesund i 60 % stilling. Sykehuset har ikke barnelege. Reiseavstanden til Kvinneklinikken i Haugesund sjukehus er i følge Gule sider ca 58 km.

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte et planlagt tilsyn på fødeavdelingen på Stord i 2005. Ved tilsynet kom det fram at fødeavdelingen hadde liten kontakt med andre fagmiljøer. Det var ikke hospiteringsordninger som fungerte for noen av yrkesgruppene og kontakten med Kvinneklinikken i Haugesund var preget av lite samarbeid og lite samhandling. Det var ikke felles faglige rutiner, og seleksjonskriteriene var fastsatt av fødeavdelingen alene. Kvinneklinikken uttrykte den gang bekymring for manglende kontakt og samarbeid, og på noen områder var det uttalt faglig uenighet. Et eksempel på dette var indikasjon for keisersnitt og fødeavdelingen på Stord hadde høyere keisersnittsfrekvens enn Kvinneklinikken. Seksjonsoverlegen ved Kvinneklinikken i Haugesund mente at for få fødsler ble selektert til dem fra fødeavdelingen på Stord. Det ble videre påvist forhold som innebar risiko for svikt i tjenestetilbudet. Det gjaldt for eksempel lite systematisk tilrettelegging for faglig oppdatering og opplæring som sikret at fast tilsatte og vikarer kjente til og fulgte faglige prosedyrer. Det var sjelden praktisk øving på håndtering av ulike akutte situasjoner og resultatdata ble ikke brukt til evaluering og forbedring.

Etter tilsynet ved fødeavdelingen på Stord i 2005 har Helse Fonna gjennomført flere endringer. Kvinneklinikken i Haugesund har “lånt” ut en erfaren gynekolog som har fungert som avdelingsoverlege på Stord i litt mer enn 60 % stilling. Han har full vaktbelastning på Stord, men er to dager i uken i Haugesund. Dette var ment å være en midlertidig løsning. Fortsatt er det en vikarstafett fra Sverige for en av legestillingene. To av legene og vikarene er ikke norske. Med ny avdelingsoverlege ble det enklere å samkjøre rutiner og seleksjonskriteriene ble endret. Seleksjonskriteriene er strammet inn og flere risikofødsler går nå til Haugesund. Dette har ført til at frekvensen av keisersnitt er redusert fra 22 % til 14 %. Det faglige samarbeidet med Haugesund er bedre enn før.

Fødeavdelingen har hatt vedvarende vanskeligheter med rekruttering, vikarstafetter med utenlandske leger og lite hospitering og lite fagmiljø. I cirka 20 år har det ikke vært fast, norsk gynekolog ved denne fødeavdelingen. Språkbarrierene er et faktum. På Stord har det vært vanskelig å få til gode samarbeidsrelasjoner til de nærmeste større fødeinstitusjonene for å sikre et bredt faglig miljø.

Meldesentralen har ingen registrerte meldinger fra fødeavdelingen i perioden 2006 -2007. Helsetilsynet i Hordaland avsluttet en tilsynssak mot fødeavdelingen i juli 2007 (sak 1). Statens helsetilsyn har ikke avsluttet noen tilsynssaker mot fødeavdelingen i perioden. NPE avslo to søknader om erstatning i perioden.

Fødeavdelingen på Voss (Helse Bergen HF)

Fødeavdelingen på Voss er en enhet under Kvinneklinikken ved Helse Bergen. Fødselstallet i 2006 og 2007 var henholdsvis 373 og 434. Fødeavdelingen på Voss har fire danske overleger. Den ene har vært ansatt i mange år. De andre deltok tidligere i en “vikarstafett”, men alle fire er nå fast ansatt. Sykehuset har ikke barnelege. Avstanden til Kvinneklinikken i Bergen er i følge Gule sider ca 103 km.

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte planlagt tilsyn med fødeavdelingen på Voss i 2004 som del av det landsomfattende tilsynet. Ved tilsynet kom det fram at fødeavdelingen hadde liten kontakt med andre fagmiljøer. Det var ikke hospiteringsordninger som fungerte for noen av yrkesgruppene og kontakten med Kvinneklinikken i Bergen var preget av lite samarbeid og lite samhandling. Det var for eksempel ikke felles faglige rutiner og seleksjonskriteriene var fastsatt av fødeavdelingen alene. Kvinneklinikken uttrykte på dette tidspunkt bekymring for manglende kontakt og samarbeid, og på noen områder var det uttalt faglig uenighet. Et eksempel på dette var indikasjon for keisersnitt, og fødeavdelingen på Voss hadde høyere keisersnittsfrekvens enn Kvinneklinikken på Haukeland.

Avdelingen har forsøkt hospiteringsordninger på Kvinneklinikken i Bergen for jordmødre og leger. Ordningene ble avviklet fordi legene og jordmødrene ikke var fornøyde. I dag er det lite faglig samarbeid mellom fødeenhetene på Voss og i Bergen.

Det er klare seleksjonskriterier. Keisersnittsfrekvensen var 20 % i 2007. Noe av årsaken til den høye frekvensen er at denne fødeenheten tilbyr keisersnitt på andre og mer liberale indikasjoner enn Kvinneklinikken i Bergen. Dette er kjent blant leger og gravide, slik at det hvert år drar mange kvinner fra Bergen til Voss for å føde. Dette har i mange år medført diskusjoner og uenighet i de to fagmiljøene.

I øyeblikket ser det ut som Voss har en akseptabel situasjon på legesiden, mens de tidligere har hatt vedvarende vanskeligheter med rekruttering og har måttet benytte vikarstafetter med utenlandske leger. På Voss har det vært vanskelig å få til gode samarbeidsrelasjoner til de nærmeste større fødeinstitusjonene for å sikre et bredt faglig miljø. Uenigheten i Helse Bergen mellom de to fødeenhetene om indikasjon for keisersnitt er etter Helsetilsynet i Hordaland sin vurdering særlig problematisk.

Meldesentralen har ingen registrerte meldinger fra fødeavdelingen i perioden 2006 -2007. Verken Helsetilsynet i Hordaland eller Statens helsetilsyn har avsluttet noen tilsynssaker mot Voss i perioden. NPE har avslått en søknad om erstatning i perioden.

Fødeavdelingen på Nordfjord sjukehus (Helse Førde HF)

Fødeavdelingen på Eid er en underenhet i Kirurgisk klinikk i Helse Førde. Fødselstallet i 2006 og 2007 var henholdsvis 287 og 283. De har tre faste overleger som nærmer seg pensjonsalderen. De har ikke fast barnelege. Avstanden til fødeavdelingen i Førde er i følge Gule sider ca 103 km og i tillegg ferje.

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane gjennomførte et planlagt tilsyn ved enheten i 2004. Det ble påvist avklarte ansvarsforhold. Gynekologer, jordmødre og barnepleiere hadde lang erfaring og samarbeidet mellom personell i fødeseksjonen og i andre avdelinger fungerte godt. Det var fastsatt seleksjonskriterier som ble fulgt. Unntaksvis forekommer det at kvinner som etter seleksjonskriteriene ikke skal føde ved sykehuset likevel føder der når det ut fra tilstanden ikke er forsvarlig å transportere dem videre til annen fødeavdeling. Det ble ikke avdekket forhold som tilsa at overvåkingen av fødsler, beredskapen for og håndteringa av akutte situasjoner ikke var forsvarlig. Ettersom akutte og sjeldne hendelser ikke forekommer ofte, forutsetter det regelmessig oppfølging og øving for å sikre at personellet kjenner til og kan utføre de aktuelle tiltakene når det er nødvendig. Tilbud om faglig oppdatering og videreutvikling av kompetanse til jordmødrene er lite systematisk tilrettelagt. Fødeseksjonen har oversikt over, vurderer og diskuterer jevnlig uønskede hendelser og resultat av egen virksomhet.

Meldesentralen har ingen registrerte meldinger fra fødeavdelingen i perioden 2006 -2007. Verken Helsetilsynet i Sogn og Fjordane eller Statens helsetilsyn har avsluttet noen tilsynssaker mot avdelingen i perioden. NPE har ikke behandlet noen saker fra avdelingen i perioden.

Fødeavdelingen i Kristiansund (Helse Nordmøre og Romsdal HF)

Organisatorisk er fødeavdelingen en avdeling på Kristiansund sykehus som er en del av Helse Nordmøre og Romsdal. Fødselstallet i 2006 og 2007 var henholdsvis 377 og 391 barn. I følge Gule sider er det ca 74 km til fødeavdelingen i Molde.

Kristiansund har barnelege og anestesilege i hjemmevakt. De har fire overlegestillinger, hvorav en har vært lenge ubesatt. De har hatt vanskelig med å rekruttere norskspråklige leger. Molde og Kristiansund har hatt alternerende sommerstengning.

Helsetilsynet i Møre og Romsdal har ikke gjennomført planlagt tilsyn ved avdelingen i den aktuelle perioden.

Meldesentralen har ingen registrerte meldinger fra fødeavdelingen i perioden 2006, og 1 i 2007. Helsetilsynet i Møre og Romsdal avsluttet to tilsynssaker i perioden (sak 2 og 3). Statens helsetilsyn har ikke avsluttet noen tilsynssaker i perioden. NPE innvilget en søknad i perioden, på grunn av kommunikasjonsproblemer hos en vikar med påfølgende forsinket konvertering til keisersnitt hos tvillinggravid som medførte alvorlig hjerneskade. De har avslått en søknad.

Fødeavdelingen i Volda (Helse Sunnmøre HF)

Fødeavdelingen i Volda er en enhet i Kvinneklinikken i Helse Sunnmøre. Fødselstallet i 2006 og 2007 var henholdsvis 345 og 324. Avstanden til fødeavdelingen i Ålesund er i følge Gule sider ca 68 km med tillegg av ferje.

Volda har anestesilege i hjemmevakt. De har tre faste overleger samt en assistentlegestilling. De har tidligere hatt vikarstafett i en av overlegestillingene. De hadde sommerstenging i 2007.

Helsetilsynet i Møre og Romsdal har ikke gjennomført planlagt tilsyn på avdelingen i den aktuelle perioden. Meldesentralen har ingen registrerte meldinger fra fødeavdelingen i perioden 2006-2007. Verken Helsetilsynet i Møre og Romsdal eller Statens helsetilsyn har avsluttet noen tilsynssaker i perioden. NPE har ikke behandlet noen erstatningssaker i perioden.

Fødeavdelingen på Orkdal (St Olavs Hospital HF)

Fødeavdelingen er underlagt Kvinneklinikken ved St. Olavs Hospital.  Fødselstallet for 2006 og 2007 var henholdsvis 465 og 482. Avstanden til Trondheim er i følge Gule sider ca 42 km. I januar 2006 var det tre gynekologstillinger, to av disse var besatt, men den ene legen var tatt ut av vakttjeneste på grunn av faglig svikt i akutte situasjoner. Den tredje stillingen og vaktene til den som var tatt ut av vakttjeneste ble dekket opp ved en vikarstafett fra Kvinneklinikken ved St. Olavs Hospital.

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag opplyser at fødeavdelingen ved Orkdal sjukehus over lengre tid har slitt med legebemanningen. Årsaken er mangelfull fraværdekning i forbindelse med hospitering, samt at en overlege har fått innskrenket sine arbeidsoppgaver. Assistentlegen som må arbeide mye selvstendig og får ikke nødvendig oppfølgning og veiledning. Vaktsystemet per i dag består dels av en vikarstafett fra St. Olavs Hospital. Helsetilsynet i Sør-Trøndelag har inntrykk av at det av og til mangler adekvat vurdering av og oppfølgning av elektronisk fosterovervåkning.

Helsetilsynet i Sør Trøndelag har ikke foretatt planlagt tilsyn ved avdelingen i den aktuelle perioden. Meldesentralen har tre registrerte meldinger fra fødeavdelingen i perioden 2006-2007, meldt fra St.Olavs hospital. Helsetilsynet i Sør-Trøndelag oversendte i juni 2006 en tilsynssak som ble avsluttet i Statens helsetilsyn i februar 2007 (sak 6). I mars 2008 ble det oversendt en tilsynssak til Statens helsetilsyn mot en utenlandsk overlege som har vært ansatt der i sju år. Saken gjelder mistanke om mangelfull faglig kompetanse til tross for kompetansehevende tiltak (sak 4).  Denne saken er til behandling i Statens helsetilsyn. I tillegg er det avsluttet annen tilsynssak (sak 5). NPE innvilget en søknad knyttet til mangelfull behandling av fødselsrift, og avslo to søknader i perioden.

Fødeavdelingen i Namsos (Helse Nord-Trøndelag HF)

Organisatorisk er fødeavdelingen en avdeling ved Sykehuset Namsos som er en del av Helse Nord-Trøndelag. Fødselstallet i 2006 og 2007 var henholdsvis 425 og 389.

Gravide med under 35 ukers svangerskap overflyttes til Levanger. Avstanden til fødeavdelingen i Levanger er i følge Gule sider ca 117 km.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har ikke gjennomført planlagt tilsyn ved avdelingen i den aktuelle perioden.

Meldesentralen har registrert en melding fra fødeavdelingen i 2006 og ingen i 2007. Helsetilsynet i Nord-Trøndelag avsluttet to saker i perioden (sak 7 og 8). Det er p.t. til behandling en tilsynssak etter en klage fra en lege hvor det er påstand om forsinket transport av en gravid med rier som ble overflyttet fra Namsos til Levanger. Statens helsetilsyn har ikke behandlet noen tilsynssaker fra fødeavdelingen i den aktuelle perioden. NPE har avslått to søknader i perioden.

Fødeavdelingen i Rana (Helgelandssykehuset HF)

Fødeavdelingen er en enhet i Helgelandssykehuset. Fødselstallet i 2006 og 2007 var henholdsvis 328 og 330. Det er to gynekologer ved sykehuset, og ikke barnelege. Avstanden til Kvinneklinikken i Bodø er i følge Gule sider ca 235 km.

Helsetilsynet i Nordland gjennomførte i 2004 et tilsyn ved fødeavdelingen.

Sykehuset har hatt vansker med å rekruttere gynekologer. Det ble opprettet en ny stillingshjemmel i 2004 og ved hjelp av vikarer skulle det etableres et eget vaktsystem for gynekologi og obstetrikk. Sykehuset hadde retningslinjer for seleksjon av gravide og overflytting av fødende. Ved tilsynet ble det påvist mangelfull dokumentasjon i pasientjournalene. Videre ble det gitt merknad til mangelfullt internkontrollsystem og avvikssystem. Det ble anbefalt en gjennomgang av seleksjonskriterier samt rutiner for registrering av elektronisk fosterlydsovervåkning ved kunstig igangsetting av fødsel og ristimulering av fødsel. Det ble anbefalt å senke terskel for overflytting til kvinneklinikk. Avviket er lukket.

Meldesentralen har ingen registrerte meldinger fra fødeavdelingen i perioden 2006 -2007. Helsetilsynet i Nordland har avsluttet en sak mot fødeavdelingen (sak 9) i perioden. Statens helsetilsyn har ikke avsluttet noen saker mot fødeavdelingen i Rana. NPE har innvilget en søknad som gjaldt postoperativ infeksjon etter akutt keisersnitt.

Fødeavdelingen i Sandnessjøen (Helgelandssykehuset HF)

Fødeavdelingen er en enhet i Helgelandssykehuset. Fødselstallet i 2006 og 2007 var henholdsvis 299 og 343 barn. Avstanden til fødeavdelingen i Rana er i følge Gule sider ca 107 km.

Helsetilsynet i Nordland har ikke gjennomført planlagt tilsyn mot avdelingen i den aktuelle perioden. Meldesentralen har ingen registrerte meldinger fra fødeavdelingen i perioden 2006 -2007. Verken Helsetilsynet i Nordland eller Statens helsetilsyn har avsluttet noen saker mot avdelingen i perioden. NPE har innvilget en sak som gjaldt mangelfull behandling av fødselsrift.

Fødeavdelingen i Vesterålen (Nordlandssykehuset HF)

Fødeavdelingen er en enhet i Nordlandssykehuset og ligger i Stokmarknes. Avstanden til Harstad er i følge Gule sider uten ferje er ca 153 km, med ferje ca 102 km. Fødselstallet i 2006 og 2007 var henholdsvis 289 og 297.

Helsetilsynet i Nordland har ikke gjennomført planlagt tilsyn ved avdelingen i den aktuelle perioden. Meldesentralen har ingen registrerte meldinger fra fødeavdelingen i perioden 2006-2007. Verken Helsetilsynet i Nordland eller Statens helsetilsyn har behandlet noen tilsynssaker mot avdelingen i perioden. NPE har innvilget en erstatningssak som gjaldt manglende tilkalling av lege ved sterkt avvikende elektronisk fosterlydsovervåkning med påfølgende hjerneskade hos barnet.  

Fødeavdelingen i Narvik sykehus (UNN HF)

Fødeavdelingen i Narvik er underlagt Kvinneklinikken ved Universitetssykehuset i Nord-Norge og avdelingsoverlegen der er faglig ansvarlig. Fødselstallet i 2006 og 2007 var henholdsvis 236 og 223. Avstanden til fødeavdelingen i Harstad er i følge Gule sider ca 120 km. Det er opplyst at det er en avdelingsoverlege i fast stilling som har vært der i flere år, pluss en annen lege. De har en ukes vaktberedskap hver. Det benyttes faste vikarer ved ferier og ved sykefravær.

Når det gjelder kompetanse, opplæring og øving i akutte situasjoner opplyser Helsetilsynet i Troms at avdelingen har opplæringsplan for nytilsatte samt individuelle kompetanseplaner. Internundervisning gjennomføres i perioder av avdelingens gynekologer og målet er å gjennomføre undervisning hver 14. dag med øving på akutte situasjoner og gjennomgang av case ved behov. Helsetilsynet i Troms oppfatter Narvik som en sårbar avdeling. Det er svært lavt kursbudsjett. Seleksjonskriteriene følger den nasjonale veilederen.

Helsetilsynet i Troms har ikke utført planlagt tilsyn ved fødeavdelingen i den aktuelle perioden. Meldesentralen har ingen registrerte meldinger fra fødeavdelingen i perioden 2006 -2007. Helsetilsynet i Troms avsluttet en tilsynssak oktober 2007 (sak 10). Helsetilsynet i Troms mottok melding i mars 2008 om en hendelse i desember 2007. Saken gjaldt mangelfull oppfølgning av risikogravid; 12 dager etter termin ble den gravide undersøkt på grunn av lite liv, og det ble funnet lite fostervann. Adekvate tiltak ble ikke iverksatt og den gravide returnerte med dødt foster et par dager senere. Tilsynssaken er under behandling. Statens helsetilsyn har ikke avsluttet noen tilsynssaker mot avdelingen. NPE har ikke behandlet noen søknader knyttet til avdelingen i Narvik.
 

Fødeavdelingen i Harstad (UNN HF)

Fødeavdelingen i Harstad en del av Kvinneklinikken på Universitetssykehuset i Nord-Norge. I 2006 og 2007 ble det født henholdsvis 350 og 405. Avstanden til Kvinneklinikken i Bodø er i følge Gule sider ca 270 km med tillegg av ferje.

Det er 3,5 overlegestilling og en assistentlege. De benytter en dansk vikar hver 4. uke. Det er definerte seleksjonskriterier. Det er etablert systemer for kompetanseheving, men disse er sårbare ved stort sykefravær. Det er påpekt at det er forbedringspotensial i bruk av avvikssystemer.

Helsetilsynet i Troms har ikke utført planlagt tilsyn i Harstad i den aktuelle perioden. Meldesentralen mottok en melding i 2006 og en i 2007. Helsetilsynet i Troms avsluttet en tilsynssak mot Harstad i oktober 2007 (sak 11). Statens helsetilsyn har ikke behandlet noen tilsynssaker mot Harstad. NPE innvilget to søknader i perioden, en på grunn av feiltolkning av elektronisk fosterovervåkning som medførte forsinket tilkalling av lege med påfølgende skadet barn, og en på grunn av mangelfull oppfølgning av lite fostervann, alvorlig feilmedisinering med ristimulerende middel under fødsel med påfølgende hjerneskade. De har avslått to søknader.

Fødeavdelingen i Hammerfest (Helse Finnmark HF) 

Føde-/barselenheten er en avdeling i Klinikk Hammerfest som en del av Helse Finnmark. Fødselstallet i 2006 og 2007 var henholdsvis 437 og 379. Avstanden til nærmeste fødeavdeling (Kirkenes) er 470 km. Til Kvinneklinikken i Tromsø er det i følge Gule sider ca  458 km med tillegg av ferje.. Avdelingen har relativt stabil bemanning med fire overleger.

Helsetilsynet i Finnmark opplyser at fødeavdelingen i Hammerfest har en del utfordringer knyttet til å betjene pasienter med samisk som morsmål. Sykehuset har ansvar for de kjernesamiske områdene i Finnmark. Utfordringen ligger i å kunne kommunisere med pasientene på deres morsmål, og å forstå kulturelt betinget atferd for hvordan man har det som pasient.

Helsetilsynet i Finnmark gjennomførte i 2004 et planlagt tilsyn ved avdelingen. Det ble gitt en merknad om at Føde-/barselenheten i liten grad brukte avviksregistrering og resultatdokumentasjon som grunnlag for samhandling og forbedringsarbeid.

Ved tilsynet i 2004 besto avdelingsledelsen av avdelingsoverlege, overjordmor og avdelingssykepleier på gynekologisk enhet. Føde-/barselenheten tok i mot fødende fra Vest-Finnmark og i tillegg selekterte fødsler på sentralsykehusnivå fra hele fylket. Det er egen barneavdeling med nyfødtenhet ved sykehuset, men denne tok ikke imot barn som trengte respiratorbehandling. Det var fire faste gynekologer ved sykehuset. Avdelingen hadde også to utdanningsstillinger for assistentleger. Sykehuset brukte tidligere vikarstafetter for å dekke vaktsystemene både for gynekologer, anestesiologer og barneleger. Mange av disse legene hadde vært der i flere vikarperioder og var godt kjent ved sykehuset.

Meldesentralen har ingen registrerte meldinger fra fødeavdelingen i perioden 2006 -2007. Helsetilsynet i Finnmark avsluttet to tilsynssaker mot enheten i perioden (sak 13 og 14). Statens helsetilsyn har ikke avsluttet noen tilsynssaker i den aktuelle perioden. NPE har innvilget to søknader knyttet til fødeavdelingen i perioden, en knyttet til forsinket keisersnittsforløsning med påfølgende skadet barn på grunn av legenes vaktsystem, og en på grunn av forsinket forløsning og gjenoppliving av skadet barn på grunn av svikt i varslingssystemene/alarmsystemene. De har avslått to søknader.

Fødeavdelingen i Kirkenes (Helse Finnmark HF)

Fødeavdelingen er en enhet ved Klinikk Kirkenes som er en del av Helse Finnmark HF. Fødselstallet var i 2006 og 2007 henholdsvis 244 og 235. Avstanden til Hammerfest som er nærmeste fødeavdeling er via Lakselv i følge Gule sider ca 470 km.

Helsetilsynet i Finnmark har ikke gjennomført noen planlagt tilsyn ved fødeavdelingen i perioden. De uttaler at fødeavdelingen ved Klinikk Kirkenes har i all hovedsak et godt renommé og at de har få tilsynssaker mot avdelingen. Etter deres vurdering er årsaken til dette at den faste avdelingsoverlegen som har vært der i en lang årrekke holder avdelingen samlet. Organiseringen er således sårbar og tilsynssaker de tidligere har behandlet har stort sett vært knyttet til vikarer.  Avdelingsoverlegen nærmer seg pensjonsalder og de er bekymret for hva som vil skje når han slutter. Etter den siste alvorlige saken besluttet avdelingsoverlegen at seleksjonskriteriene skulle endres slik at risikofødsler heretter skulle henvises til Hammerfest.

Meldesentralen har to registrerte meldinger fra fødeavdelingen i perioden 2006 -2007. Helsetilsynet i Finnmark har behandlet og nettopp oversendt en tilsynssak (sak 12). Statens helsetilsyn har ikke avsluttet noen tilsynssaker mot Kirkenes i perioden. NPE ikke avsluttet noen saker mot avdelingen i perioden.

 

Statens helsetilsyns vurdering

I perioden 2004 til dags dato er det gjennomført planlagt tilsyn ved 38 av landets 60 fødeinstitusjoner. Når Helsetilsynet i fylket velger hvilke institusjoner de skal føre tilsyn med, skjer det i utgangspunktet ut fra en vurdering av hvor det er størst risiko for svikt. Forholdene ved de enhetene som har hatt tilsyn, kan gjerne være endret senere. Dessuten er ikke manglende avvik og merknader ved en institusjon noen garanti om at virksomheten drives forsvarlig. Det vil avhenge av hva tilsynet var innrettet mot. Erfaringer fra planlagte tilsyn gir ikke nødvendigvis noe dekkende bilde av hvordan helsehjelpen fungerer, men de beskrevne funn gir likevel et bilde av hva som er utfordringer for fødeavdelingen.

Det er en betydelig underrapportering av meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. Dessuten er det ulik terskel for å klage på helsehjelp. Vi har ikke kunnskap om omfang, bakgrunn og alvorlighetsgrad av saker som ikke rapporteres eller påklages, eller som behandles internt i fødeinstitusjonene og i kvalitetsutvalgene ved sykehusene.

Videre finner vi at flere av forholdene som er avdekket ved tilsyn fra små fødeavdelinger også forekommer ved de større fødeavdelingene og ved kvinneklinikkene. Erstatningssaker og eventuelt medhold i slike kan også gi et bilde av typer svikt som opptrer innenfor fagområdet.

Spørsmålet er om vår erfaring fra ulike tilsynsaktiviteter gir grunnlag for å anta at de små avdelingene er mer sårbare enn større enheter, og om dette i så fall må ha betydning for kravene til forsvarlig ledelse.

Statens helsetilsyn vil på bakgrunn av vår generelle kunnskap sammenholdt med redegjørelsen ovenfor, gi uttrykk for risikofaktorer som forekommer i små enheter generelt.

Kravet til forsvarlig virksomhet innbefatter at organisering, styring og ledelse skal være forsvarlig, jf plikten til internkontroll.  I praksis vil disse kravene innebære at eiere og ledere må sørge for at nødvendig utstyr er tilstede, at personalet har rett kompetanse, at det er utarbeidet nødvendige prosedyrer, at de ansatte kjenner til og etterlever disse, at ansvarsforhold er avklart, og at samhandlingen mellom personellgrupper skjer på en avklart måte. Det ligger i kravet til forsvarlig ledelse at det må etableres systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke fører til uheldige hendelser. Dersom det inntrer kritiske situasjoner, bør systemet fange dette opp for å begrense skadevirkningene og for å redusere risiko for at tilsvarende feil skjer i igjen. I organisasjoner som er opptatt av sikkerhet, etableres barrierer som er styringsmessige tiltak som reduserer risiko for og begrenser skadevirkningene av menneskelig svikt. Barrierer kan være for eksempel risikobaserte seleksjonskriterer som følges, tilstrekkelig tverrfaglig kompetanse og innøvde rutiner for samhandling.

Selv om tilsynssaker ikke kan benyttes som statistisk grunnlag for å bedømme kvalitet i tjenesten, vil sakene gi et bilde av sårbare områder, fordi de bakenforliggende forhold er sammenlignbare ved flere saker, og også referert i internasjonale arbeider om svikt i helsetjenesten

Ved flere av de små avdelingene finner vi at det er marginal bemanning, lite faglig miljø, fare for faglig isolering, stor vaktbelastning, lite mulighet for hospitering, rekrutteringsproblemer og konstant avhengighet av vikarer for å opprettholde døgnkontinuerlig drift som fødeavdeling. En liten stab gir mindre mulighet for faglig utvikling ved avdelingen, fordi involvert helsepersonell sjelden kommer i vanskelige situasjoner og derved ikke klarer å opparbeide og vedlikeholde nødvendig kompetanse til å håndtere disse. Det er vanskelig å etablere rutiner, introduksjonsprogrammer eller andre tiltak som fullt ut kompenserer for slike utfordringer.

Våre tilsynserfaringer generelt viser at det er noen svakheter som forekommer hyppigere i små fagmiljøer med skiftende bemanning. Disse svakhetene forekommer også i større fagmiljøer, men konsekvensene vil kunne være mindre fordi de fast ansatte vil kunne kompensere for svakhetene. Det er forhold som at personalet ikke kjenner hverandre, og at de kommer fra ulike fagmiljøer med andre rutiner som ikke uten videre fungerer tilfredsstillende når rammebetingelsene for øvrig er annerledes. Vikarer kan ha ujevn kvalitet og de kan ha språkproblemer eller kulturelle problemer. Som nyansatt eller som vikar har helsepersonellet mindre faglig nettverk, noe som kan bidra til at terskelen for å innhente/konsultere faglig bistand i vanskelige situasjoner blir høyere.

Som det fremgår av gjennomgangen av tilsynssakene som er behandlet fra de aktuelle fødeavdelingene, forekommer helsepersonell med ikke-norsk statsborgerskap og/eller vikarer ofte blant involvert helsepersonell. Det er ikke mulig å si noe sikkert om disse er overrepresentert; til det er det oversendte materialet for heterogent. I mange av sakene er det imidlertid avdekket forhold som manglende kompetanse, dårlig samarbeid mellom involvert helsepersonell samt kommunikasjonsproblemer.

Det er erfaringer at uønskede hendelser lettere oppstår når det er språk- eller andre kommunikasjonsproblemer, samtidig som også konsekvensene av hendelsene blir større fordi de involverte kan være mindre i stand til å håndtere dem adekvat.
Dette ser vi også ved de større fødeavdelingene.

I en del tilsynssaker ser vi at noen leger som arbeider på steder med bemanningsproblemer har personlige egenskaper og faglige ferdigheter som ikke bidrar til å forebygge eller rette opp svikt. Noen ganger rekrutteres det helsepersonell som kanskje ikke får fast jobb andre steder på grunn av manglende samarbeidsevner eller andre faglige forhold. Vikarer og korttidsansatte er dessuten en heterogen gruppe. Avdelinger som har en fast gruppe vikarer fra samme sted som har vikariert i lang tid er i en annen situasjon enn avdelinger som benytter mer tilfeldige vikarer. I noen saker fra større fødeavdelinger har vi sett at vikarbyråer rekrutterer leger til vakt på fødeavdeling, selv om de ikke har jobbet med forløsninger på mange år. Dette har hatt alvorlige resultater.

I enkelte saker som gjelder svangerskapsoppfølgning og fødsel ved både små og større fødeavdelinger klages det til Helsetilsynet over dårlig kommunikasjonsferdigheter og manglende respekt for den fødendes ønsker i forbindelse med utenlandske vikarer med annen kulturell bakgrunn. Dette kan skape utrygghet og skepsis i forhold til den holdning den fødende forventer å bli møtt med. Vi har også erfaring med at samhandling mellom helsepersonell kan vanskeliggjøres av ulik kulturell bakgrunn, for eksempel når det gjelder vektlegging av hierarkiske strukturer i teamarbeid. Dette kan få konsekvenser for pasientbehandlingen.

Etter Statens helsetilsyns vurdering vil det på steder med vedvarende bemanningsproblemer være vanskelig for de fast ansatte å opprettholde sin faglige kompetanse fordi de får for liten praktisk trening i å håndtere og å samarbeide i team ved kompliserte situasjoner/akutte hendelser.  Helsepersonellet får også ofte liten anledning til å hospitere på større avdelinger/delta på kurs etc på grunn av trange budsjetter, og liten mulighet for vikardekning ved fravær etc. Dette kan være både under fødsel, men også i forbindelse med gjenoppliving eller stabilisering av dårlige nyfødte. Dette viser også tilsynserfaringer.
 
I flere saker finner vi at vikarene ikke har fått tilstrekkelig opplæring i lokale rutiner som er utarbeidet for avdelingen. Dette gjelder til dels seleksjonskriterier og overføringsrutiner, men også vanlige faglige prosedyrer. Dette blir særlig problematisk når flere profesjoner skal samarbeide om helsehjelpen til en fødende hvor det er uklare gjensidige forventninger til involvert helsepersonell. Moderne fødselshjelp er utstrakt teamarbeid, og risiko for misforståelser og uklare gjensidige forventninger øker risiko for at fødselshjelpen ikke blir god nok.

I noen tilfeller ser vi at de små fødeavdelingene har for høy terskel for å henvise risikogravide eller fødsler hvor det tilkommer tegn som kan indikere unormal utvikling, til enheter med høyere beredskap og kompetanse. Om dette skyldes behovet for å vise at de små fødeavdelingene innehar tilstrekkelig kompetanse, kravene om årlige fødselstall, ønske om faglige utfordringer, misforstått hensynstagen til de fødende eller manglende kjennskap til vedtatte retningslinjer vil nok variere fra situasjon til situasjon. Vi vet ikke om de gravide har tilstrekkelig informasjon om hvilken beredskap som tilbys når de velger fødested. Vi har i tilsynssaker sett at de fødendes ønske om overflytting ikke har blitt imøtekommet under henvisning til at helsepersonellet forventer en normal fødsel.

Aktiv registrering av resultatdata, internrevisjoner, bruk av avviksmeldinger i forbindelse med uønskede hendelser og åpenhet om disse øker muligheten til å iverksette korrigerende tiltak for å redusere risiko for gjentagelse. Det kan se ut til at meldefrekvensen ved de små avdelingene er lavere enn ved de større avdelingene, men det er så små tall at det er vanskelig å si noe sikkert om dette, jf Meldesentralens årsrapport 2006. Selv om det dels kan ha sin årsak i at slike avvik nominelt er sjeldnere, ser vi at flere av de hendelsene som ligger til grunn for tilsynssakene og erstatningssakene ikke er meldt som avvik, selv om de må anses som meldepliktige. Dette er betenkelig ut fra et kvalitetsperspektiv og kan også oppfattes som et uttrykk for mangelfull styring og ledelse.

Erfaringer fra Odda og Tynset er at når omgjøringen til fødestue gjennomføres etter intensjonen, så fungerer ordningen tilfredsstillende med gode resultater. Opptil 70 % av de fødende vil likevel kunne føde ved enheten, slik at andelen gravide som får økt reisevei er relativt liten. Omlegging til fødestue trenger ikke bety begynnelsen på en nedleggelse. Når fødeavdelinger omgjøres til fødestuer, eventuelt forsterkede fødestuer, er det avgjørende at omgjøringen gjennomføres etter intensjonen og at retningslinjene som er vedtatt følges. Det er uheldig dersom den forsterkede fødestuen opptrer som en fødeavdeling ved å ta risikofødsler og unnlate å overflytte fødende med komplikasjoner til en større avdeling.

Oppsummering

Tilsynserfaring med små fødeavdelinger er fragmentarisk og kan ikke danne grunnlag for en systematisk evaluering av disse. På grunnlag av tilsynserfaring generelt kan vi peke på flere risikoområder/-faktorer som innebærer risiko for pasientbehandlingen.

Disse er:

• Rekrutteringsproblemer som fører til avhengighet av vikarer/vikarstafetter
• Ujevn faglig kvalitet
• Kulturelle og språklige problemer
• Mangelfull faglig oppdatering og trening på samhandling i akutte situasjoner
• Manglende seleksjon eller overflytting av risikogravide
• Mangelfull opplæring og implementering av prosedyrer og rutiner
• Manglende overvåkning av resultater og systematisk avviksbehandling

Tilsynssaker, meldinger og annen tilsynsaktivitet viser at flere av disse risikofaktorene har inntrådt ved små fødeavdelinger enkeltvis eller i kombinasjon. Ved små enheter vil det være stor risiko for følger for pasienter i slike situasjoner. På en liten fødeavdeling bemannet med vikarer er det større fare for at det kan oppstå komplikasjoner hos risikogravide/-fødende. Dette kan være en følge av utilstrekkelig barrieretilnærming jf kravene til forsvarlig ledelse. Eksempelvis vil en tvillingfødsel ledet av en vikarlege med liten praktisk erfaring i denne type forløsning og mangelfull kjennskap til lokale rutiner for varsling av katastrofekeisersnitt kunne føre til forsinket forløsning av tvilling 2 dersom det oppstår komplikasjoner under forløsningen. Tilsvarende vil en avvikende fosterlydsregistrering (som kan tyde på surstoffmangel hos fosteret) under en fødsel der både jordmor og lege er vikarer, og som derfor ikke har samarbeidet tidligere, kunne gi rom for alvorlige misforståelser og uklare ansvarsforhold for den videre oppfølgning. Svikt i fødselshjelpen der organiseringen er en medvirkende årsak er særlig tragisk fordi det kunne vært unngått ved bedre ledelse og styring.

De fleste fødende kan forvente en normal fødsel. Disse vil kunne få et forsvarlig fødetilbud ved fødestuer som følger vedtatte kriterier for seleksjon og overflytting. Imidlertid mener vi at risikogravide og fødende som viser tegn på unormal utvikling under fødsel, vil ha en økt risiko for alvorlige komplikasjoner ved å føde på en liten og sårbar fødeavdeling. Imidlertid kan vedvarende vikarordninger etter vår vurdering fungere tilfredsstillende der det er etablert fast samarbeid med andre institusjoner som sørger for kontinuitet og lokal kunnskap hos vikarene. Etter vår vurdering bør slike ordninger forbeholdes avdelinger med de lengste avstandene til en større fødeavdeling.

Vi mener at mange av de små fødeavdelingene som ikke er omgjort til fødestuer slik Stortingsvedtaket fra 2001 forutsatte, har store utfordringer knyttet til å tilby de risikogravide en forsvarlig fødselshjelp. Både klinisk erfaring og tilsynserfaring viser at det i svært mange tilfeller er mulig å identifisere risikogravide før og under fødsel, slik at de kan henvises i tide til en større fødeavdeling med bedre mulighet til å håndtere problemer som oppstår.

Etter vår vurdering er det ikke tilsynsmessig grunnlag for å endre våre anbefalinger om å omgjøre de fleste av de landets små fødeavdelinger til fødestuer.

Med hilsen

Lars E. Hanssen Brynhild Braut
seniorrådgiver

 

Vedlegg: Meldesentralens årsrapport 2006 Rapport fra Statens helsetilsyn 1/2008. Pdf

Kopi:
Helsedirektoratet
Helsetilsynet i fylkene