Forslag til forskrift om legemiddelassistert rehabilitering og nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet - høringssvar

Statens helsetilsyn viser til brev av 26. mai 2009 fra Helse- og omsorgsdepartementet med vedlagt forslag til forskrift om legemiddelassistert rehabilitering og nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet.

Det bes om svar på en rekke spørsmål knyttet til blant annet likhetsprinsipper i LAR, integrering i helsevesenet og kunnskapsbasert behandlingstilbud.

Statens helsetilsyn deler departementets syn om at LAR foreslås regulert mer i tråd med annen tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Dette betyr at det også for denne behandlingsformen vil være faglige og individuelle vurderinger av pasientens behov for helsehjelp som i utgangspunktet er avgjørende mht inntak, behandling og utskrivning. Statens helsetilsyn vurderer en klargjøring av rammeverket rundt LAR som viktig, ikke minst fordi det vil bidra til en harmonisering av praksis med denne behandlingsformen i landet.

Ulikheter i behandlingsopplegget har vært påvist ved flere anledninger, sist ved Seraf-rapport 2/2009. LAR i Norge 10 år - Statusrapport 2008. Ulikhetene består på flere områder. I denne sammenhengen er det vesentligste knyttet til inntak og utskrivning av pasienter, valg av substitusjonsmiddel og bruk av tilleggsmedikasjon.

Forslaget til forskrift

Et sentralt punkt i forslaget til forskrift er definisjonen av LAR som spesialisert helsetjeneste. Spesialisthelsetjenesten er imidlertid pålagt å ta initiativ til et forpliktende samarbeid med kommunehelsetjenesten, sosialtjenesten og andre aktuelle instanser (§ 5). Denne deltakelsen er helt avgjørende for behandlingsresultatet og Statens helsetilsyn mener derfor at dette må tas inn i § 2 i form av ”med deltakelse…” og i § 4 i form av ”i samråd med…”.

Høringsutkastet omtaler ikke opplæring. Det er på det rene at ønsket om å fjerne uønskede ulikheter i LAR, ikke kan innfris uten systematisk opplæring av dem som skal delta i behandlingsopplegget. Slik opplæring må være kunnskapsbasert og ha både en generell tilnærming i tillegg til den som må foretas ved behandlingsstart, og underveis knyttet til den enkelte pasient. Det fremgår ikke av utkastet at det er avsatt midler til slik opplæring. Enkelte LAR-tiltak, blant annet LAR Midt-Norge, har erfaring med slik opplæring.

I § 1 ”Formål” er det anført at skadereduksjon er ett av elementene. For å oppnå dette er det diskutert videreføring av det som er omtalt som nedtrapping i IK-2755. Denne veilederen er snart 10 år gammel og bør revideres. Dette er også foreslått. Inntil behandlingskapasiteten er tilstrekkelig, må det imidlertid være åpning for unntaksvis og begrenset substitusjonsbehandling som IK-2755 legger opp til. Slik behandling bør skje i samråd med spesialisthelsetjenesten. Dette vil være i samsvar med forslag til endring i Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek § 2-1 tredje ledd bokstav D om ”kortvarig…… nedtrappingsplan”. Dette vil være en videreføring av ordlyden i IK-2755 og i samsvar med det som anføres på side 30 om å sikre allmennlegen et visst handlingsrom.

Statens helsetilsyn gir sin tilslutning til det som anføres i § 7 om indikasjonene for urinprøvetaking. Urinprøver skal brukes som ledd i vurderingsgrunnlaget for

behandlingen og ikke i vurderingen av utskrivning.

Begreper

I utkastet benyttes begreper som ”allmennlege”, ”fastlege” og ”primærlege” om hverandre. ”Primærlege” er et uspesifikt begrep for leger som arbeider i primærhelsetjenesten: sykehjemslege, kommunelege I/kommuneoverlege (samfunnsmedisiner), skolelege, allmennlege/fastlege etc. Ikke alle har fastlege, men LAR skal gjennomføres med deltakelse av pasientens lege i kommunen: allmennlegen. Vi foreslår derfor at begrepet ”allmennlege” blir benyttet. Videre benyttes begrepene ”primærhelsetjeneste” og ”kommunehelsetjeneste” om hverandre. Statens helsetilsyn foreslår at ”kommunehelsetjeneste” blir benyttet i likhet med loven som regulerer denne tjenesten.

Forslag til nasjonal retningslinje

Retningslinjen knyttet til muligheten for substitusjonsbehandling utenfor LAR (kap. 15), er konsistent med det som tidligere er anført om at slik behandling under visse forutseninger kan være forsvarlig (kortvarig, nedtrappingsplan, i samarbeid med spesialisthelsetjenesten). Dette vil gi allmennlegen det handlingsrommet som i enkelte tilfeller vil være påkrevd i henhold til formålet om skadereduksjon. Det er i denne sammenheng av avgjørende betydning at allmennlegen har fått tilstrekkelig opplæring.

Se ovenfor når det gjelder bruk av urinprøver i oppfølgingen.

Vi gir vår tilslutning til presiseringene knyttet til etterlevelse av førerkortforskriftens krav.

Statens helsetilsyns kommentarer til de tre punktene som det ikke ble oppnådd enighet om i arbeidsgruppa:

6.2 Indikasjon for LAR

Statens helsetilsyn er enig i at det ikke bør være avgjørende om opioidavhengighet er pasientens dominerende rusproblem. Det vil ofte være vanskelig å ta stilling til hva som er det dominerende rusproblemet. Dessuten bør formålet skadereduksjon være styrende.

8.3 Avrusning før LAR

Vi mener at retten til skadereduserende behandling ikke bør svekkes selv om rusfrihet ”fra alle andre rusmidler” ikke er oppnådd. Vi tilslutter oss den delen av arbeidsgruppen som mener at en fullstendig avrusing er ønskelig, men at slikt ønske ikke bør påvirke vurdering av retten til behandling.

9.5.2 Hyppighet av urinprøver

Her oppfatter vi at det vesentlige ligger på at urinprøvene skal brukes for justeringer av behandlingsopplegget, ikke som grunnlag for utskrivning mot pasientens vilje. Statens helsetilsyn har ingen særlige merknader utover det som arbeidsgruppen har fremlagt.

Individuell plan

Det er ikke foreslått som et vilkår for LAR at det er utarbeidet individuell plan. Imidlertid er det på side 78 anført at det i ”den individuelle planen skal helsefaglig oppfølging beskrives og være rutinemessig tema på ansvarsgruppemøtene hvor fastlegen deltar”. Hvis individuell plan ikke foreligger, må det sikres at det likevel lages en skriftlig plan som ivaretar dette.

Statens helsetilsyn vil til slutt bemerke at det er en konsekvent bruk av ”bør” i forslaget til retningslinje. Bruken av dette begrepet må gjennomgås på nytt og noen steder i retningslinjen omformuleres i tråd med det som er lovens krav. Som eksempel kan det siteres fra punkt 8.5 side 56 om bivirkninger: ”Ved plagsomme bivirkninger bør årsakene til disse utredes i samråd med pasienten og skrifte av legemiddel vurderes.”  Det kan også som eksempel vises til punkt 14.1 om førerkort side 14: ”Politiet bør varsles når helsepersonell observerer at pasienter kjører i ruspåvirket tilstand.”

Med hilsen

Lars E. Hanssen Bente M. Sande
seniorrådgiver

 

 

Juridisk saksbehandler: Bente M. Sande, tlf. 21 52 99 48
Helsefaglig saksbehandler: Svein Zander Bratland, tlf. 21 52 99 30