Funn ved tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem

Helsetilsynet i åtte av landets fylker har i 2008 ført tilsyn med legemiddelbehandlingen i sykehjem som del av sin selvvalgte tilsynsaktivitet. Tilsvarende tilsyn blir også foretatt i flere fylker i 2009. Statens helsetilsyn finner grunn til å informere Helse- og omsorgsdepartementet om noen gjennomgående problemområder som hittil er avdekket ved disse tilsynene. Vi er kjent med prosessene som dette året foregår på sentralt hold for å styrke kommunehelsetjenesten både gjennom regelverksendringer og andre former for tiltak. Forholdene vi omtaler nedenfor synes å ha sammenheng med strukturelle forhold som går igjen i mange kommuner.

Ved det aktuelle tilsynet undersøkes om kommunen sikrer at sykehjemspasientene får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. I dette ligger blant annet om kommunen og ledelsen ved sykehjemmet legger forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre oppgavene sine på en forsvarlig måte.

I 2008 ble det påpekt avvik ved 18 av 23 tilsyn. Ved de aller fleste av avvikene fant vi mangler ved sykehjemmets journalsystem og mangler og uklarheter ved styring og ledelse av sykehjemmets legetjeneste. Vi har grunn til å anta at samme funn også vil bli gjort ved mange av de kommende tilsynene. Avvikene følges opp på vanlig måte av Helsetilsynet i fylket.

Statens helsetilsyn har utarbeidet en veileder for tilsyn med legemiddelbehandlingen i sykehjem. Det vises i den forbindelse til tidligere kontakt med departementet, senest vårt brev av 18. april 2007. Dette tilsynet vil for øvrig inngå som del av Statens helsetilsyns satsning på tilsyn med tjenester til eldre (2009-2012). 

Mangler ved journalsystemene medfører fare for svikt i legemiddelbehandlingen

Ved dette tilsynet legges til grunn at journalsystemet ved sykehjemmet må oppfylle de krav regelverket stiller til journalsystem. Sykehjemmets ledelse må sikre at det finnes nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen til den enkelte pasient, og at alt helsepersonell som er involvert i behandlingen av pasienten får nedtegnet og oppdatert nødvendige opplysninger om pasientens legemidler. Opplysningene må være tilgjengelige for dem som trenger dem, herunder for legevaktsleger. Tilsynsmyndigheten forventer også at kommunens/sykehjemmets ledelse som del av sin internkontroll har vurdert hvilke forhold som er kritiske for den praktiske gjennomføringen av journalføringen og for tilgangen til pasientens journal utenom ordinær arbeidstid, og at tiltak er iverksatt for å rette opp eventuell svikt på området.

Ved tilsynet blir det vurdert om sykehjemmets journalsystem er tilrettelagt for forsvarlig virksomhet for sykehjemslege og legevaktslege. Aktuelle momenter i den forbindelse er:

• tilgang til pleie- og legedel av elektronisk journal hele døgnet både for lesetilgang og egen journalføring.  
• oppdatering av pasientens legemiddelliste/medisinkort ved endringer slik at legemiddelbruken er riktig angitt til en hver tid.

Tilsynet har så langt vist at det ved mange av sykehjemmene er til dels alvorlige mangler ved journalsystemene og ved journalføringen når det gjelder å få dokumentert pasientenes legemiddelbehandling. Journalsystemene er mange steder både elektronisk og papirbasert, uten at det er klart for alle hvilke opplysninger som føres hvor. De elektroniske systemene som finnes integrerer i liten grad pleie- og legedel på en tilfredsstillende måte, og særlig legedelen er ofte lite brukervennlig. Dette kan medføre at journalens legeopplysninger blir mangelfulle og/eller at opplysningene befinner seg på flere ulike steder, for eksempel som fortløpende notater som pleiepersonellet har nedtegnet ved visitter og legevaktsbesøk m.v. Flere steder har det også framkommet at sykehjemsleger, på grunn av vansker med sykehjemmets journalsystem, skriver journaler på sykehjemspasientene i sin egen fastlegepraksis for så å ta med utskrifter til sykehjemmet ved neste legevisitt. Journalgjennomganger har bekreftet at den skriftlige dokumentasjonen ofte er ufullstendig og lite systematisk. Gjennomgående har tilsynet også vist at det i de fleste av kommunene mangler oppfølging fra ledelsens side når det gjelder å tilrettelegge for forsvarlig journalføring ved sykehjemmet og kontrollere at journalføringen fungerer som forutsatt. 

Funnene fra dette tilsynet samsvarer for øvrig med erfaringer fra andre tilsyn i sykehjem og med opplysninger som også er fremkommet i andre sammenhenger når det gjelder journalsystemene i sykehjem. Mange kommuner forsøker å ivareta et helhetlig journalsystem ved å ta i bruk databaserte systemer. Brukergrensesnittene ved flere av disse systemene gjør i følge mange sykehjemsleger at de er svært vanskelig å benytte for legedokumentasjonen, og at det er nesten umulig å få en rimelig helhetlig oversikt. Det hevdes fra flere hold at dokumentasjonssystemer som nå brukes i sykehjemmene primært er utviklet for å betjene pleiedokumentasjonen, og at de har dårlig funksjonalitet når det gjelder legenes systematiske opptegnelser. Videre oppleves systemene også av annet helsepersonell å ha vansker med å gi en helhetlig oversikt over pasientens tilstand, medisinsk behandling, medikamenter som har vært i bruk og er avsluttet og indikasjoner for dette. Vi viser her også til kontakt vi i 2007 hadde med Helsedirektoratet om dokumentasjonssystemer i kommunehelsetjenesten, herunder vårt brev av 14. mai 2007, direktoratets svarbrev og videre kontakt på saksbehandlernivå. Vi er også kjent med departementets strategiplan Samspill 2.0. 

Statens helsetilsyn ser alvorlig på den risiko for svikt i pasientbehandlingen som mangelfull journalføring i sykehjemmene medfører. Som virkemiddel kan tilsyn ha en funksjon for å bedre forholdene i den enkelte kommune, men etter vårt syn trenges det også andre former for tiltak for å få en slutt på disse utilfredsstillende forholdene. Det synes å være behov for at det fra sentralt hold satses tungt for å få utviklet gode elektroniske dokumentasjonssystemer som ivaretar en helhetlig pasientjournal som er brukervennlig for alt helsepersonell i sykehjemmet. I et slikt arbeid er det behov for høy IT-kompetanse i kombinasjon med utstrakt grad av brukermedvirkning fra alle helsepersonellgrupper som skal anvende systemene.

Uklarheter i styring og ledelse av legetjenesten ved sykehjem medfører at pasientene kan bli skadelidende 

Våren 2008 var Statens helsetilsyn i dialog med Helsedirektoratet for å sikre konsistens mellom direktoratets regelverksfortolkning og vår operasjonalisering av myndighetskrav når det gjaldt styring og ledelse av legetjenesten som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet.

Kravene som legges til grunn ved tilsynet er at:

• sykehjemmet ledes slik at legetjenesten inngår som en integrert del av tjenestetilbudet ved sykehjemmet. 
• det er kjent hvordan legetjenesten er organisert, og at arbeidsoppgaver som tilligger sykehjemslegen er definert.
• ansvars- og oppgavefordeling mellom sykehjemslege og kommunelege og mellom eventuelle flere leger i sykehjemmet er klar og kjent for de involverte.
• legetjenesten i sykehjemmet er tilstrekkelig dimensjonert i forhold til oppgaver med vurdering og oppfølging når det gjelder pasientenes legemiddelbehandling.
• ledelsens oppfølging er tilpasset organisasjonsformen kommunen har valgt, og at forhold ved sykehjemmet som må følges opp på et høyere nivå, blir rapportert oppover. 

Tilsynene har vist at det i mange av kommunene er uklart både for tjenesteutøvere og for ledelsen hvem som har ansvar for styring av legetjenesten ved sykehjemmet. Mange steder foreligger det ingen stillingsbeskrivelse for sykehjemslegen, og det er uklart hvem som har ansvar for institusjonsrettede oppgaver som angår legemiddelbehandlingen som for eksempel utarbeiding av prosedyrer og rutiner. I mange av de tilsette kommunene er legetjenesten heller ikke dimensjonert for å ivareta forsvarlig oppfølging av pasientenes legemiddelbehandling. Ved flere av tilsynene er det også vist at turnuskandidater ikke får nødvendig opplæring og oppfølging.

Statens helsetilsyn er kjent med arbeidet som pågår for å styrke det allmennmedisinske tilbudet til beboere i sykehjem, herunder Sosial- og helsedirektoratets rapport IS-1606 med forslag til tiltak for å bedre kommunes oppfølging av departementets styringssignaler for lokal norm for legetjenester i sykehjem (rundskriv I-4/2007). Våre tilsynserfaringer tyder på at mange kommuner, i tillegg til arbeidet med å få til en tilfredsstillende legedekning i sykehjemmene, også har felles utfordringer knyttet til styring og ledelse av legetjenesten som en integrert del av sykehjemmenes tjenestetilbud.

Med hilsen

Lars E. Hanssen Merete Steen
seniorrådgiver

Kopi til:
Helsedirektoratet
Helsetilsynet i fylkene 

Saksbehandler: Merete Steen, tlf. 21 52 99 70, Anders Haugland, tlf. 21 52 99 64.