Kartlegging av bemanning og kompetanse i ambulansetjenesten sommeren 2009 - oppsummering

Statens helsetilsyn gjennomførte sommeren 2009 en nasjonal kartlegging av bemanning og kompetanse i bilambulansetjenesten. Kartleggingen viste at hver fjerde ambulanse ikke var bemannet i henhold til gjeldende forskriftskrav.

Bakgrunn for tilsynet:

Ambulansetjenesten er en viktig del av den akuttmedisinske kjede og skal bl.a. yte stabiliserende og livreddende behandling ved livstruende skade- eller sykdoms-tilstander. Ambulansetjenesten skal også bringe syke/skadde pasienter til adekvat behandlingsnivå i helsetjenesten når pasienten har behov for overvåkning og/eller behandling.

Hensynet til forutsigbarhet, allmennhetens tillit og behovet for at ambulansepersonell innehar nødvendige kvalifikasjoner var viktige argumenter for at det i 1998 ble vedtatt å etablere en formalisert fagarbeiderutdanning for ambulansepersonell og at Stortinget i 1999 besluttet at ambulansepersonell skulle omfattes av autorisasjonsordningen for helsepersonell. De samme hensyn medvirket også til at det i 2005 ble vedtatt spesifikke bemannings- og kompetansekrav til ambulanser i forskrift om akutt-medisinske tjenester utenfor sykehus (akuttforskriften). 

For å muliggjøre at det personell som arbeidet i tjenesten på forskriftens ikraft-tredelsestidspunkt ikke skulle ekskluderes fra yrket og samtidig muliggjøre at disse kunne kvalifisere seg til fagbrev som ambulansearbeidere, ble det i forskriften lagt opp til en overgangsordning på 5 år. Overgangsordningen gir dispensasjon fra kompetansekravene for det personell som arbeidet i tjenesten på forskriftens ikrafttredelsestidspunkt. Overgangsordningen utløper 1. april 2010.

På tross av at ambulansearbeiderutdanningen ble etablert for 10 år siden og at det nå bare er ca. 6 måneder til overgangsordningen utløper, har helseforetakene i varierende grad sikret at ambulansene er bemannet i hht. kravene i akuttforskriften. Dette er bl.a. vist i Riksrevisjonens undersøkelse av akuttmedisinsk beredskap i spesialisthelse-tjenesten (Dokument nr. 3:9 (2005-2006)). Så sent som i mai 2009 fant også Statens helsetilsyn det nødvendig å opprette tilsynssak mot Helse Førde HF på grunn av mangelfull kompetanse i helseforetakets ambulansetjeneste.

Et annen viktig grunn til å se på bemanning og kompetanse i ambulansetjenesten er at denne tjenesten har tradisjon for å gjennomføre ferieavviklingen med bruk av vikarer. Dels har man benyttet sykepleiere eller medisinerstudenter med vikarkurs av varierende omfang og innhold, og dels annet ufaglært personell med svært varierende opplæring.     

Regelverk:

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a litra pkt. 4 at ambulansetjenester er en del spesialisthelsetjenesten og at det tilligger de regionale helseforetakene (RHF) å tilby befolkningen ambulansetjenester. Ambulansetjenester med bil og båt er i dag tillagt følgende 18 helseforetak:

• Helse Finnmark HF 
• Universitetssykehuset i Nord-Norge HF
• Nordlandssykehuset HF
• Helgelandssykehuset HF
• Helse Nord-Trøndelag HF
• St. Olavs Hospital HF
• Helse Nordmøre og Romsdal HF
• Helse Sunnmøre HF
• Helse Førde HF
• Helse Bergen HF
• Helse Fonna HF
• Helse Stavanger HF
• Sørlandet sykehus HF
• Prehospital klinikk ved Sykehuset Vestfold og Sykehuset Telemark HF
• Sykehuset Buskerud HF
• Sykehuset Innlandet HF
• Sykehuset Østfold HF
• Oslo Universitetssykehus HF Ullevål

 
Akuttforskriften § 17 første til fjerde ledd regulerer bemanning og kompetansekrav til ambulansetjeneste med bil og båt. Bestemmelsen lyder:
§ 17. Bemanning og helsefaglig kompetanse

Ambulansebiler og -båter som utfører oppdrag som nevnt i § 3 2. ledd og § 15 skal være betjent av minst to helsepersonell slik at pasienten sikres adekvat behandling og oppfølging under transport.

Minst ett av helsepersonellet skal ha autorisasjon eller lisens som ambulansearbeider. Øvrige helsepersonell må kunne dokumentere annen relevant akuttmedisinsk, pleiefaglig og redningsteknisk kompetanse. Dette innebærer som minimumskrav en redningsteknisk del med 55 timer teori og 15 timer praktiske øvelser, samt en medisinsk del som inkluderer en teoretisk del på 120 timer og 3 ukers praksistjeneste ved mottakelsesavdeling/intensivavdeling (1 uke), operasjons-anestesiavdeling (1 uke) og medisinsk/kirurgisk avdeling (1 uke).

Kompetansekravene som nevnt i annet ledd kan fravikes for en periode av inntil fem år fra det tidspunkt forskriften trer i kraft. Denne overgangsordningen vil bare gjelde personell som er ansatt i ambulansetjenesten ved forskriftens ikrafttredelsestidspunkt.

Minst ett av ambulansepersonellet skal inneha kompetansebevis for fører av utrykningskjøretøy.

I merknadene til § 17 heter det om formålet med kompetansekravene:
Helsepersonell som bemanner bil- og båtambulanse skal ha kompetanse til å kunne observere og identifisere svikt i vitale organfunksjoner, igangsette akuttmedisinske behandlingstiltak, yte kyndig hjelp til forflytning og leiring av pasienter, samt dokumentere og rapportere til annet helsepersonell.

Statens helsetilsyns fortolkning av bemannings- og kompetansekravene

Forskriften oppstiller krav om at ambulansen skal bemannes med minst to helsepersonell.

Ambulansepersonell nr. 1 skal som minimum være autorisert ambulansearbeider. For å bli autorisert ambulansearbeider må man ha avlagt og bestått fagprøve som ambulansearbeider. Fagprøven avlegges enten på bakgrunn av ordinær 2- årig utdanning i videregående skole (VKI og VK2) med derpå følgende 2 år i lære (VK3) ved ambulansevirksomhet. Alternativt kan man avlegge fagprøve på bakgrunn av 5 års relevant yrkespraksis, dvs. virksomhet som ambulansepersonell.  I tillegg til fagbrev må man være vurdert som skikket til å utøve yrket forsvarlig. Denne vurderingen foretas av Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (Safh). 

Ambulansepersonell nr. 2 skal som et minimum kunne dokumentere at de har gjennomført opplæring med følgende elementer:

• en redningsteknisk del med 55 timer teori og 15 timer praktiske øvelser,
• en medisinsk del som inkluderer en teoretisk del på 120 timer og 3 ukers praksistjeneste ved akuttavdelinger, (mottakelses-avdeling/intensivavdeling/operasjons-anestesiavdeling og medisinsk/kirurgisk avdeling)

Opplæringen tilsvarer de krav som er stilt i NOU 1976:2 til opplæring av ambulanse-personell. 

I tillegg til ovennevnte oppstilles det krav om at minst ett av ambulansepersonellet skal ha utrykningsførerbevis for å kunne drive utrykningskjøring.

Kompetansekravene for ambulansepersonell nr 1 vurderes som konkrete og gir lite rom for fortolkninger.

Når det gjelder ambulansepersonell nr 2 er det i forskriften lagt opp til at dette personellet skal ha en akuttmedisinsk og ambulansefaglig opplæring og praksis som ikke inngår i det ordinære utdanningssystemet. Kompetansekravene kan således ivaretas på ulike måter.

Statens helsetilsyn legger til grunn at helseforetakene skal dokumentere at kompetansekravene er oppfylt. Det vises i den sammenheng til internkontroll-forskriften §§ 4 og 5.

Ved vår vurdering av om kompetansekravene er ivaretatt for ambulansepersonell nr 2  har vi vektlagt følgende:

1. For personell uten helsefaglig utdanning anses det som tilstrekkelig at dette personellet har gjennomført teoretisk opplæring og hospiteringspraksis i tråd med de krav som fremgår av akuttforskriften § 17 annet ledd.
2. Personell som har godkjent opplæring i hht. NOU 1976:2 anses å oppfylle kravene etter denne bestemmelsen.
3. Hjelpepleiere, sykepleiere, sykepleierstudenter, eller medisinerstudenter anses på bakgrunn av sin utdanning alene ikke kvalifisert til å fungere som ambulansepersonell nr. 2.
4. Hjelpepleiere, sykepleierstudenter, sykepleiere og medisinerstudenter med tilpasset tilleggsopplæring kan anses kvalifisert til å fungere som ambulanse-personell nr. 2. Dette forutsetter imidlertid at det kan dokumenteres at personellet samlet sett har teoretisk og praktisk kompetanse på nivå med det som følger av akuttforskriften § 17 annet ledd.
5. Første års lærlinger som ambulansearbeider, dvs. personell som har gjennomført VK 1 og VK 2, men ikke arbeidet som lærling, anses i utgangs-punktet ikke som kvalifisert til å fungere som ambulansepersonell nr. 2.  
6. Andre års lærlinger som ambulansearbeider anses som kvalifisert til å fungere som ambulansepersonell nr. 2

Gjennomføring:

Kartleggingsundersøkelsen ble besluttet gjennomført tirsdag 14. juli 2009. Forut for dette ble de ansvarlige helseforetakene ved brev av 25. juni 2009 varslet om at Statens helsetilsyn i løpet uke 28 og 29 (6. – 19. juli 2009) ville gjennomføre en kartleggings-undersøkelse hvor de på en nærmere angitt dato ville bli bedt om å redegjøre for bemanning og kompetanse for det personell som bemannet ambulansene denne dagen. Vi anmodet samtidig om at helseforetakene oppgav en kontaktperson som var tilgjengelig på mobiltelefon og e-mail i uke 28 og 29. 

Den 14. juli 2009 kl. 07.00 ble helseforetakenes kontaktpersoner varslet via SMS om at kartleggingsundersøkelsen ble gjennomført denne dagen. Samtidig ble det per e-mail sendt ut brev om hvordan kartleggingen skulle gjennomføres og 2 skjemaer som skulle fylles ut og returneres Statens helsetilsyn innen kl. 13.00 samme dag. I brevet ble det også varslet om at Statens helsetilsyn ville foreta enkelte stikkprøver for å kontrollere de opplysningene som ble gitt fra helseforetaket. 

Samlet oversikt fra alle helseforetakene forelå 15. juli 2009 kl. 08.20.

Opplysningene fra helseforetakene ble fortløpende registrert i et excel-ark.  Kopi av registreringene ble sendt til helseforetakenes kontaktpersoner fredag 16. juli. De ble samtidig informert om at Statens helsetilsyn ville utarbeide en sluttrapport fra kartleggingsundersøkelsen, og gitt anledning til å kommentere og evt. også korrigere opplysningene. Per i dag har vi mottatt skriftlige kommentarer fra i alt 6 helseforetak.

Funn:

Det ble rapportert om at det den 14. juli 2009 var i alt 488 ambulanser på vakt mellom kl. 08.00 og 15.00.  Funnene er i tabellen nedenfor inndelt i to kategorier:

1. ambulanser bemannet i hht. § 17 i akuttforskriften
2. ambulanser som ikke var bemannet i tråd med § 17. 

Ambulanser bemannet med autorisert ambulansearbeider og annen personell med opplæring i hht. NOU 1976:2 fyller forskriftens krav til kompetanse er kategorisert som pkt. 1, dvs. ”I hht. forskrift”.

Ambulanser som ikke var bemannet i hht. kravene i akuttforskriften § 17, men hvor bemanningen samtidig ikke åpenbart var uforsvarlig, er kategorisert som pkt. 2, dvs. ”Ikke i hht. forskrift”. Eksempler på dette er:

• ambulanser hvor ambulansepersonell nr 1 mangler autorisasjon som ambulansearbeider,
• Ambulanser hvor ambulansepersonell nr. 2 ikke kan dokumentere kompetanse på nivå med NOU 1976:2, for eksempel der disse er bemannet med hjelpepleiere, sykepleiere, lege- eller sykepleierstudenter uten tilpasset opplæring. 
• Akuttambulanser bemannet med ett personell ble vurdert som uforsvarlig.

 
Se også Akuttberedskapen er oppretthalden i ferietida. Nyhet fra Statens helsetilsyn. 16.7.2009. (Fjernet fra nettstedet)

Vurdering:

Som tidligere nevnt har vi etter at kartleggingen ble gjennomført mottatt enkelte korreksjoner av de opplysninger helseforetakene har rapportert om til Statens helsetilsyn.  Disse er ikke tatt inn i tabellen over, og endrer heller ikke det hovedfunnet, nemlig at ca. 3 av 4 ambulanser var bemannet i hht. forskriftskravet, mens ca. 1 av 4 ambulanser manglet kvalifisert helsepersonell.

Flere helseforetak har i etterkant av kartleggingsundersøkelsen opplyst at de med dagens utdanningskapasitet og rekruttering ikke vil kunne oppfyller akuttforskriften krav til bemanning og kompetanse innen 1. april 2010. 

Statens helsetilsyn anser at de bemannings- og kompetansekrav som følger av § 17 i akuttforskriften må anses som absolutte minimumskrav fra 1. april 2010. Disse minimumskravene må gjelde hele året, også under sommerferieavviklingen. Vi forutsetter at helseforetakene frem til overgangsordningen avvikles 1. april 2010 arbeider systematisk og målrettet for å ivareta disse kravene.

Helse Førde HF oppgav den 14. juli 2009 at to akuttambulanser var bemannet med ett personell på grunn av sykdom. Den ene ambulansen var bemannet med en autorisert ambulansearbeider, den andre med en ufaglært vikar. På grunn av manglende bemanning var begge ambulansene ment å skulle fungere som ”First responder”, dvs. kunne yte livreddende førstehjelp inntil lege/annen ambulanse ankom.

Statens helsetilsyn anser det ikke som forsvarlig å erstatte en fullverdig akutt-ambulanse med en ”First responder” funksjon dersom dette ikke er planlagt og ikke er foretatt en grundig risiko og sårbarhetsanalyse. Vi kunne ikke se at det var foretatt slike konsekvensanalyser og fant derfor at bemanningen var uforsvarlig. 

Som nevnt innledningsvis hadde Statens helsetilsyn forut for kartleggings-undersøkelsen opprettett tilsynssak mot Helse Førde HF pga. mangelfull kompetanse i ambulansetjenesten. Funnene fra kartleggingsundersøkelsen bidro derfor til å bekrefte våre bekymringer for bemannings- og kompetansesituasjonen i Helse Førde HF.

Helse Førde HF ble ved brev av 17. juli 2009 pålagt ukentlig rapportering til Statens helsetilsyn. På bakgrunn av en dialog med Helsetilsynet i Sogn og Fjordane og i samråd med Statens helsetilsyn ble dette rapporteringskravet senere opphevet etter at helseforetaket hadde iverksatt tiltak. Helse Førde HF er gitt frist til 1. oktober 2009 med gi en nærmere redegjørelse hvilke tiltak som er iverksatt for å sikre fremtidig bemanning og kompetanse i ambulansetjenesten.     

Konklusjon:   

Statens helsetilsyn fant at hver fjerde ambulanse ikke var bemannet i henhold til de kompetansekrav som fremgår av § 17 i Forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.

Statens helsetilsyn anser at de bemannings- og kompetansekrav som følger av nevnte bestemmelse i akuttforskriften må anses som absolutte minimumskrav fra 1. april 2010. Vi forutsetter at helseforetakene frem til overgangsordningen avvikles 1. april 2010 arbeider systematisk og målrettet for å ivareta disse kravene.

Statens helsetilsyn vil vurdere behovet for å gjennomføre en ny kartleggings-undersøkelse etter 1. april 2010.

Med hilsen

Geir Sverre Braut e.f.
ass. direktør Bjørn Jamtli
seniorrådgiver

Kopi:
De regionale helseforetakene
Helse- og omsorgsdepartementet 
Helsedirektoratet
Helsetilsynet i fylkene