Stoltenbergutvalget – rådspørring – bedre hjelp til rusavhengige

Innledning

Statens helsetilsyn er i epost av 18. august 2009 bedt om å gi innspill til det offentlige utvalget - ledet av Thorvald Stoltenberg - om hvordan rusavhengige kan få bedre hjelp og hvordan hjelpetilbudene kan bli bedre. I vårt svar legger vi vekt på våre tilsynserfaringer og siterer fra rapportene, men det er også klipp fra sentrale høringsuttalelser, der det framgår hvilken kunnskap og hvilke hensyn Helsetilsynet har lagt særlig vekt på i våre anbefalinger og råd. Alle nevnte tilsynsrapporter, temarapporter og brev er lenket opp til fulltekstdokumentene.
 
Rusavhengige er en ytterst mangfoldig målgruppe, og favner et bredt spekter menneskeliv, problemstillinger og tjenestebehov, - eksempelvis

• fra barnet i en gravid rusavhengig kvinnes mage
• rusavhengig ungdom som setter sprøyter i undergangen på Oslo S 
• middelaldrende kvinner som drikker rødvin i kaffekoppen
• til den eldre og voldelige rusavhengige mannen.

Har disse russcenariene noe til felles som gjør at lovgivningen og tjenestene i sin tolking og praktisering av loven møter de behov for sosial- og helsetjenester som disse sårbare menneskene trenger? Som ass.direktør Geir Sverre Braut uttrykker det i Kva skal til for at Statens helsetilsyn er nøgd? Omsorg 2009; 3: 45-48:
Kort sagt tyder det at om ein skal drive forsvarlege tenester, må tenesteytaren ha interesse for tenestemottakaren si livshistorie, ikkje berre sjukehistoria (anamnesen). Først når det er tydeleg at det forsvarlege også tek omsyn til menneskeverdet ved å verne om integriteten, både autonomien og det sårbare i menneskelivet, kan Statens helsetilsyn vere nøgd.

Vi har valgt å legge vekt på og gi eksempler fra: 

A) tilsynserfaringer –

med fokus på områder med fare for svikt i sosial- og helsetjenester til personer med rusavhengighet og/eller til pårørende/barn

B) tematiske rapporter/kunnskapsoppsummeringer –

som beskriver/avdekker områder for svikt i tjenestetilbudet, og som kan gi ideer til andre problemområder som må og/eller bør fokuseres

C) høringsuttalelser –

spesielt knyttet til å styrke rettssikkerheten for rusavhengige.

Oppsummering: Tilsynserfaringer gir viktig kunnskap om utfordringer for tjenestene og om hvor det er fare for svikt. Samhandling – kommunikasjon, informasjons-utveksling, samarbeid – har vært et hovedtema i svært mange tilsyn. Det er fordi vi har kunnskap om at det er i overgangene det er størst fare for svikt, og at slik svikt kan få og får alvorlige konsekvenser for tjenestemottakeren. Dette gjelder også tjeneste-tilbudet til rusavhengige. 

A) Tilsynserfaringer 

Statens helsetilsyn, Fylkesmennene og Helsetilsynet i fylkene har som del av sin oppgaveportefølje, ansvaret for å føre tilsyn med sosial- og helsetjenestene – samt autorisert helsepersonell – både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Hvert år er det egne landsomfattende tilsyn hvor alle fylkene utfører metodisk og tematisk like tilsyn ut fra felles veileder som Statens helsetilsyn utarbeider i samarbeid med fylkene. Tilsynene oppsummeres i egne rapporter. Helsetilsynet har tidligere sendt brev til Helse- og omsorgsdepartementet som oppsummerer tilsynserfaringer fra 2004-2006 som det gjengis klipp fra her:

1. Brev til: Helse- og omsorgsdepartementet 13. desember 2007 Tjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere. Oppsummering og vurdering av funn og erfaringer fra tilsynsaktiviteter i 2004-2006 (Fjernet fra nett 2015)

Oppsummeringen er basert på en sammenstilling av funn og erfaringer fra ulike tilsynsaktiviteter på rusområdet i perioden 2004-2006. Det ble funnet svikt eller fare for svikt på følgende områder: 

”Tjenestetilbudets tilgjengelighet:
Resultatene viser manglende tilgjengelighet eller begrensninger i tjenestetilbudets tilgjengelighet for rusmiddelmisbrukere. Dette synes å handle om både manglende kapasitet og geografiske forskjeller, ulik praksis eller andre variasjoner i tilgjengelighet, herunder tjenester som ikke anvendes i forhold til eller ikke er tilpasset rusmiddelmisbrukere.

Vi har funnet kapasitetsproblemer og lange ventetider når det gjelder utredning og behandling for rusmiddelmisbruket, ikke minst for såkalte dobbeltdiagnosepasienter (alvorlig psykisk lidelse og rusproblematikk), og for de som er aktuelle for legemiddelassistert rehabilitering.

En kartlegging av alle landets LAR-tiltak i 2005 viste manglende kapasitet i forhold til behovet.

I 2006 gjennomførte vi et landsomfattende tilsyn med tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere som også viste manglende kapasitet.

Resultater fra en kunnskapsinnhenting i 2006 om oppfølgingstilbudet til personer etter en alkoholforgiftning, viste at det manglet tilbud om akutt avrusningsplasser i store deler av landet.

I en kunnskapsinnhenting fra 2005 fant vi at det var variasjoner i tilgjengeligheten av tjenestetilbudet i øyeblikkelig hjelptjenestene og at variasjonene var avhengig av om man antok at alkohol var involvert.

Det landsomfattende tilsynet i 2004 med kommunale sosialtjenester viste at sosiale tjenester (hjelpetiltak) i liten grad ble benyttet overfor rusmiddelmisbrukere. Der tjenestene var tilgjengelige, ble de mange steder ikke benyttet fordi innretningen av dem var mer tilpasset eldre og funksjonshemmede enn rusmiddelmisbrukere.
 
Tjenestetilbudets innhold:
Resultatene viser fare for svikt i innholdet i tjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere. Dette synes dels å gjelde behovet for (nødvendig og tilstrekkelig) kompetanse i tjenestene, kvaliteten på tjenestene og (manglende eller mangelfull etterlevelse av) faglige retningslinjer i/for tjenestene.

Det landsomfattende tilsynet i 2006 med tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere viste at flere virksomheter ikke ga forsvarlige tjenester fordi de ikke hadde den nødvendige kompetansen for å foreta forsvarlig tverrfaglig vurdering, utredning og behandling. Noen virksomheter sikret heller ikke at det var tilgjengelig nødvendig tverrfaglig kompetanse slik at vurderingen ble forsvarlig utført, noe som kunne innebære at pasientenes behov ikke i tilstrekkelig grad ble avdekket. Det kunne dermed oppstå feil i vurdering av om pasienten hadde rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.

I kunnskapsinnhentingen i 2006 om oppfølgingstilbudet etter en alkoholforgiftning fant vi at behandlingstilbudet var preget av tilfeldigheter og variasjon. Det syntes blant annet å være forskjeller både i personalets holdninger til rusproblemer og kompetanse om oppfølgingsbehov og behandlingstilbud.

Manglende ruskompetanse blant mange fastleger og personell i somatisk og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste var et tema som også ble påpekt i en kunnskapsoppsummering fra 2004 om helsetjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere.

I det landsomfattende tilsynet i 2004 med kommunale sosialtjenester ble det i litt under halvparten av kommunene som det ble gjennomført tilsyn med påvist svikt i sikringen av midlertidig husvære med forsvarlig kvalitet.

Kartleggingsundersøkelsen i 2005 tydet på at AMK ved behov for øyeblikkelig hjelp ikke alltid hadde innhentet tilstrekkelig informasjon om pasientens vitale funksjoner, slik som bevissthetsgrad, respirasjon og sirkulasjon, til å ha et godt nok beslutningsgrunnlag til å vurdere forvarlig (akuttmedisinsk) respons.

Oppfølgingstilbudet til personer brakt til legevakt og/eller sykehus etter en akutt alkoholforgiftning syntes å variere, viste resultater fra vår kunnskapsinnhenting i 2006. Det ble funnet variasjoner både helsepersonell i mellom og mellom legevakt og sykehus med hensyn til hvor systematisk pasientens behov for videre oppfølging ble kartlagt og vurdert.

I flere tidligere rapporter har Statens helsetilsyn påpekt behovet for å oppdatere eller utvikle faglige retningslinjer for tjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere, både når det gjelder behandlingsformer og behandlingsomfang.
 
Tjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere og myndighetskrav:
Resultatene viser manglende etterlevelse av myndighetskrav, dels som følge av manglende kunnskap om lovbestemmelsene, og dels som følge av svakheter eller begrensninger i lovgivningen.

I det landsomfattende tilsynet i 2004 viste vi til at sosialtjenestelovens fragmentariske karakter og den manglende synliggjøringen av rusmiddelmisbrukere som målgruppe i kapittel 4 (hjelpetiltak) i sosialtjenesteloven, kunne ha betydning for at kommunenes ansatte ikke var bevisst rusmiddelmisbrukeres rett til disse tjenestene. Vi påpekte behovet for å tydeliggjøre og styrke sosialtjenestelovens bestemmelser som regulerer rusmiddelmisbrukeres rettigheter.

I kunnskapsoppsummeringen fra 2004 pekte vi på at det i helselovgivningen i større grad burde presiseres og tydeliggjøres en plikt for helsetjenesten og helsepersonell til å tilrettelegge tjenestetilbudet, slik at det blir tilgjengelig "uten for store krav til tilpasning og struktur fra pasientenes side."

Tjenestetilbudets helhet og sammenheng:
Resultatene viser manglende helhetlige og sammenhengende tjenester. Fragmentert organisering av tjenestene synes å bidra til manglende eller mangelfull samordning og tilrettelegging av samarbeid innen og mellom behandlingsnivåer, inkludert mellom sosialtjenesten og helsetjenesten. Utfordringene synes særlig å gjelde kommunens helhetlige ansvar for sosial- og helsetjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere.

I kunnskapsoppsummeringen i 2004 pekte vi på at manglende samordning innen og mellom behandlingsnivåene, inkludert mellom sosial- og helsetjenestene, ofte var til hinder for at behandlingsmålene ble oppnådd.

AMK-undersøkelsen i 2005 tydet på fare for svikt i samarbeidet og manglede samarbeidsrutiner mellom AMK og politiet i forbindelse med øyeblikkelig hjelphenvendelser hvor det ble antatt at bevisstløsheten kunne skyldes inntak av rusmidler.

I det landsomfattende tilsynet i 2004 med kommunale sosialtjenester til rusmiddelmisbrukere ble det funnet at i omtrent en tredel av kommunene var oppfølging av brukere under behandling manglefull - sårbar og personavhengig.

I det landsomfattende tilsynet i 2006 ble det påvist manglende mulighet for å tilby pasientene sammenhengende tiltakskjeder. Dette skyldtes at samarbeidet med andre spesialisthelsetjenester og med kommunenes sosial- og helsetjenester ikke var tilfredsstillende. Det ble funnet svikt når det gjaldt å legge til rette for helhet og sammenheng i tjenesten ved at det ikke ble lagt til rette for å lage individuell plan.

Kunnskap om tjenestetilbudet:
Resultatene viser manglende eller mangelfull systematisk registrering og kunnskap på så vel nasjonalt nivå som i den enkelte tjeneste. Dette gjelder rusmiddelmisbrukeres behandlingsbehov, tjenestetilbudets tilgjengelighet og kapasitet. Virksomhetene synes dessuten å mangle systemer for lærings- og forbedringsarbeid.

I kunnskapsoppsummeringen i 2004 ble det vist til mangelfull registrering og kunnskap om så vel behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere som tilgjengeligheten av tilbudet.

Kunnskapsinnhentingen i 2006 viste at det ikke eksisterte noen systematisk oversikt over verken hvem personer med alkoholforgiftninger er med hensyn til alder, kjønn, sosiale bakgrunnsvariabler og så videre, eller hvor mange alkoholforgiftninger som ble behandlet på legevakten eller et annet sted.

Vi fant mangelfull dokumentasjon eller innholdsmessig mangelfull journalføring i det landsomfattende tilsynet i 2006 med tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere, og i en artikkel som oppsummerer resultater fra tilsynssaker knyttet til pasientdokumentasjon. Det landsomfattende tilsynet avdekket også flere tilfeller med mangelfull nedtegnelse av pasientopplysninger i journaler.

De regionale helseforetakene, helseforetakene og kommunene er ansvarlige for at tjenestene de tilbyr er forsvarlige. De regionale helseforetakene skal sikre at det finnes tilstrekkelig og helhetlig behandlingstilbud, herunder akutt- og avrusningstilbud, til rusmiddelmisbrukere. Det påhviler også spesialisthelsetjenesten og de kommunale tjenestene et krav om å samarbeide.
Statens helsetilsyn har tidligere oversendt Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) rapporter og brev knyttet til tilsynserfaringer på rusområdet. Vi viser til vedlegg 1 for en oversikt over aktuelle rapporter og brev til HOD. Vi har også formidlet resultatene fra de ulike aktivitetene til ansvarlige instanser.
Statens helsetilsyn registrerer at våre tilsynserfaringer på rusområdet sammenfaller med tilgjengelig forsknings- og annen erfaringsbasert kunnskap, og synes å bli fulgt opp i ulike tiltak både på politisk og administrativt nivå. "Regjeringens handlingsplan mot rusmiddelproblemer 2006-2008" viser at det er tatt initiativ til å følge opp det vi på ulike måter har påpekt om svikt og fare for svikt. I St.prp. nr. 1 (2007-2008) fra Helse- og omsorgsdepartementet fremmes forslag om opptrappingsplan for rusfeltet.”
 
Det blir i brevet trukket fram to områder med særlige utfordringer. ”Det ene gjelder mangelen på faglig konsensus og kunnskapsbasert behandlingspraksis i flere av de tverrfaglige spesialiserte tjenestene. Det andre er kommunenes ansvar for å gi rusmiddelsmisbrukere et helhetlig tilbud, som sikrer nødvendige helse- og sosialtjenester som gir mulighet for bolig, utvikling av sosiale nettverk og et liv med meningsfulle aktiviteter.”
 
Brevet har vedlegg med lenker til rapportene som oppsummeringen baserer seg på: 
 
1. Tjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere: Oppsummering og vurdering av funn og erfaringer fra tilsynsaktiviteter i 2004-2006. (pdf)
2. Rapport fra Helsetilsynet 2/2005.  "Rusmiddelmisbrukernes helseproblemer og helsetjenestetilbudet i et overordnet tilsynsperspektiv. En vurdering av sentrale datakilder".
3. Rapport fra Helsetilsynet 4/2005.  "Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2004 med kommunale sosialtjenester til rusmiddelmisbrukere".
4. Rapport fra Helsetilsynet 7/2006. "Når det haster… Øyeblikkelig hjelp ved bevisstløshet - annerledes ved rus?".
5. Rapport fra Helsetilsynet 2/2007. "Kjem du levande inn, kjem du levande ut" - men kva skjer så? Oppfølgingstilbodet etter ei alkoholforgifting".
6. Rapport fra Helsetilsynet 3/2007.  "Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2006 med tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere".

2. Rapport fra Helsetilsynet 3/2008. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2007 med kommunale helse- og sosialtjenester til voksne med psykiske lidelser
Rapporten understreker at tjenestemottakere med alvorlige psykiske lidelser er en svært sammensatt og ulikeartet gruppe, og med ulike behov for bistand. En del tjenestemottakere har i tillegg betydelige rusmiddelproblemer.

(Fra sammendrag): Fordi svært mange tjenestemottakere med alvorlige psykiske lidelser har behov for et sammensatt tjenestetilbud og over lang tid, er det helt vesentlig at ulike tiltak er samordnet, og at tilbudet er stabilt og forutsigbart også om behovene skulle endre seg. Jo flere ulike tilbud, organisert i ulike enheter, regulert av ulike lovverk og med flere faggrupper involvert, jo større er kravene til å sikre nødvendig kommunikasjon, koordinering og samarbeid. I rundt halvparten av kommunene ble det funnet at ulike deltjenester ikke koordinerte sitt arbeid i tilstrekkelig grad. Eksempler var manglende kjennskap til hverandres tilbud, lite tydelig arbeidsdeling eller manglende felles målsettinger. Resultatet er økt risiko for at tilbud glipper, for at ulike tilbud trekker i ulik retning – og for et utilstrekkelig og uforsvarlig tjenestetilbud.

Konsekvensene av svikt er størst nettopp for de tjenestemottakerne som har mest omfattende behov og som trenger tjenester over lang tid. Risikoen er at de kan gå glipp av tilbud, eller at ulike tiltak trekker i forskjellig retning. Kravet om en samordnet tjenesteyting inngår i forsvarlighetskravet, og er mer konkret formulert i forskrift om individuell plan, som er hjemlet i helse- og sosiallovgivningen. Individuell plan er en arbeidsmåte som skal sørge for at tjenestemottakernes behov ses i sammenheng, og bidra til et helhetlig tjenestetilbud. () Mangel på systematisk samordning og samarbeid kan resultere i et mangelfullt – og uforsvarlig – tilbud til enkeltpersoner eller grupper, som framgår her:
”Kommunen sikrer ikke at det fattes vedtak som tilrettelegger for forvarlige tjenester for brukere med både psykiske lidelser og rusproblemer. Kommunen mangler oversikt over antall brukere med denne problematikken. () Kommunen mangler interne samarbeidsrutiner som ivaretar personer med rus- og psykiatriproblematikk.”

I en del av tilsynene er det funnet svikt eller rom for forbedring i kommunens tilbud, som direkte er grunnet manglende individuell tilpasning. Ett utslag kan være at det er personer eller grupper som ikke får tjenester, illustrert ved følgende: ”Brukere som kommunen per i dag ikke har tilbud til, enten på grunn av pasientens atferd og/eller sykdommens karakter, sikres ikke et faglig forsvarlig tilbud. Unge voksne med store og sammensatte problemer (rus/psykiatri), men også ”etablerte” brukere ble nevnt som eksempler.
 
Eksempler på relevante enkelttilsyn gjort av Fylkesmannen/Helsetilsynet i fylket:

3. Tilsyn med kommunens tjenestetilbud til rusmiddelmisbrukere etter sosialtjenesteloven kapitel 4 og 6 ved Hemne kommune, Nav (2009).
 
Fylkesmannen fant at det ikke var grunnlag for bekymring for utøvelsen av tjenestene til rusmiddelmisbrukere i Hemne kommune, men gir likevel uttrykk for bekymring når det gjelder at:

• Nav kontoret har ikke satt seg organisatorisk. De ansatte har gjennomført mye opplæring på statlige oppgaver. Det har vært lite opplæring på det sosialfaglige området. De ansatte har videre stor arbeidsbelastning hvor fokus er på inntektssikring, og det kan stilles spørsmål om dette kan gå på beskostning av oppfølgingsarbeidet.
•  Nav Hemne har ikke etablert systematisk tverrfaglig samhandling innad på kontoret og ut mot andre tjenester. Det er ikke etablert faglig diskusjonsforum eller team innad.
•  Det foreligger en prosedyre for tverrfaglig samarbeid på rusområde, men den er ikke gjennomført og er lite tydelig på hvordan samhandling på individnivå skal foregå. 
• Det er lite kjent hva som ligger til funksjonen som fagansvarlig, som blant annet veiledning til kollegaer, og kvalitetssikring av tjenester.
• Er det avklart hvilke forventninger tjenestene har til hverandre, når skal vi samarbeide, om hva og hvor lenge?
• Det er lite bruk av individuell plan som kan være et verktøy for samhandling og ansvarliggjøring.
• Nav Hemne har en sårbar kompetanse, og det er gitt uttrykk for bekymring for sosialområdet som fag.
• Vedtak om tildeling av rusbehandling tildeles også etter Lov om sosiale tjenester § 5-1. Dette har ikke betydning for tildeling av tjenester, men kan svekke rettssikkerheten, jf vilkår for tildeling og klageadgang.

4. Tilsyn med tjenestetilbudet til rusmiddelavhengige etter sosialtjenesteloven kapittel 4 ved Asker kommune (2009).
 I dette tilsynet ble det avdekket at kommunen ikke sikrer at rusmiddelavhengige med behov for bolig tilbys et midlertidig husvære som oppfyller minimumskrav til forsvarlig standard og kvalitet. Kommunen sikrer heller ikke at avgjørelser fra Seksjon rustiltak om omfanget av praktisk bistand og opplæring fremgår av vedtaket.

5. Tilsyn med institusjon for rusmiddelmisbrukere - Kirkens Bymisjon Enga (2008).
 Det ble under tilsynet avdekket at kommunen ikke sikrer at vedtakene om plass i institusjon og utskriving før forutsatt tid for oppholdet fattes med hjemmel i riktig lovbestemmelse. Videre ble det gitt avvik for at kommunen ikke sikrer at forvaltningslovens regler om saksbehandling følges ved underretning om vedtaket.

6. Tilsyn med kommunale helse – og sosialtjenester til voksne med psykiske lidelser i Sarpsborg kommune (2007). Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold (Rapport fjernet årlig rutine juli 2015 men kan fremskaffes ved henvendelse til nettredaksjonen)

Tilsynet avdekket at kommunen ikke sikrer at den har tilgjengelige sosiale tjenester i form av praktisk bistand og opplæring til personer som både har alvorlige psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk. Kommunen sikrer heller ikke at vedtak om støttekontakt blir iverksatt innen forsvarlig tid. 

B) Tematiske rapporter/kunnskapsoppsummeringer 

7. Rapport fra Helsetilsynet 3/2009. Oppsummering av en toårig undersøkelse av selvmordssaker i psykisk helsevern.

Hensikten med denne rapporten var å formidle tilsynserfaringer fra innrapporterte og innklagede saker der pasienter under behandling i psykisk helsevern har gjennomført selvmord. Ønsket var å sette fokus på helsetjenestens rutiner og systemer for selvmordsforebygging ved å vise hvor vi har registrert svikt, og håper med dette å bidra til økt bevissthet om viktigheten av gode oppfølgings- og behandlingsrutiner for selvmordstruede pasienter.

Helsetilsynet i fylkene avsluttet 176 innmeldte eller innklagede hendelser om selvmord i 2005 og 2006. Det fremgår av rapporten at rusmiddelbruk var knyttet til selvmord i 44 tilfeller (25.3 %), mens det i 59 tilfeller (33.9 %) ikke forelå bruk/misbruk. I de resterende 71 tilfelle (40.8 %) var det intet grunnlag for å fastslå om det forelå bruk av rusmidler eller ei.  

Rapporten har vedlagt sjekkliste for forhold som skal inngå i virksomhetens selvmordsrisikovurdering, og sitatet under er ett av momentene:
 ”Virksomheten må ha prosedyrer, gjerne ved hjelp av sjekklister, på at alle sårbarhets- og risikofaktorer blir klarlagt (alvorlig psykisk lidelse, tidligere selvmordsforsøk, rusbruk, overgrepshistorikk, nylig tap av nærstående/brudd i viktig relasjon, sosiale problemer, tidligere selvmord i familien, tap av funksjoner, tap av ferdigheter eller håp mv.)” 

8. Kartlegging av det kommunale tilbudet til rusmisbrukere i Vest-Agder 
Fylkesmannen i Vest-Agder skriver i sin helse- og omsorgsmelding for 2006 at de er bekymret for rettssikkerheten til rusmisbrukere. Dette resulterte i en kartlegging av tilbudet i 2007. 

Nedenfor følger fire av funnene i kartleggingen:

• Måten tjenesten er organisert på, kan ha betydning for hvordan rettssikkerheten for rusmisbrukere blir ivaretatt
• Mange rusmisbrukere får omfattende hjelp fra kommunen, men fortsatt er det et underforbruk av tjenester blant mange rusmisbrukere
• Det fattes vedtak på tildeling av tjenester til rusmisbrukere, men fortsatt er det noen rusmisbrukere som får hjelp fra kommunen uten at det fattes vedtak
• Kommunene ønsker mer kunnskap om rusmiddelproblematikk og forvaltningskunnskap

9. Kartlegging: Tiltak for personer med rusmiddelavhengighet i Vestfold
Rapport fra undersøkelse gjennomført i mai 2007. 

Formålet med kartleggingen var blant annet å få oversikt over om det finnes flaskehalser i rehabiliteringskjeden.

Det ble konstatert at ventetiden kan være opp til 14 måneder fra en person henvender seg til rustjenesten i kommunen til inntak i LAR. Det framkom også en betydelig differanse mellom behov og kapasitet i antall rehabiliteringsplasser i Vestfold både for medikamentfri behandling og LAR. Andre undersøkelser har vist at årlig dødelighet er rundt 1-2 % hos LAR-pasienter og 5 % eller høyere blant opioidmisbrukere som ser skrevet ut av LAR ufrivillig. Vurderingen videre er (fra rapporten):

Lang ventetid for behandling innebærer derfor økt risiko og er ikke akseptabelt dersom det skyldes kapasitetsproblemer i kommunen eller i spesialisthelsetjenesten. Det kan innebære et brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenestelovens krav til forsvarlighet, § 2-2. der det står ”Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige”.

- og videre om sykehusvalg og ventetid:

Den som søker hjelp i spesialisthelsetjenesten har i prinsippet rett til fritt sykehusvalg og personer fra Vestfold kan søke seg til det sykehus som har kortest ventetid. I realiteten er dette vanskeligere å gjennomføre ved LAR enn for andre behandlingsopplegg. Det har sammenheng med at LAR krever tett samarbeid over lang tid mellom den rusmiddelavhengige, rustjenesten i kommunen, fastlegen og spesialisthelsetjenesten. I praksis er det derfor vanskelig for alle parter dersom spesialisttjenestetilbudet tilbys langt fra hjemstedet. Konsekvensen er derfor også at en ikke kan sentralisere LAR-tilbudet til tunge regionale sentra på samme måte som for avansert kirurgi. LAR-tilbudet må beholdes og bygges ut etter en desentralisert modell.

Rapporten konkluderer slik:

• Enkelte kommuner opplyser at de har lang ventetid for søknad til rehabilitering for rusmiddelavhengige. Kommunene må vurdere om dette er forsvarlig og eventuelt hvordan de skal sikre forsvarlighet. 
• Spesialisthelsetjenesten har ikke tilstrekkelig kapasitet til vurdering og rehabilitering til alle som er motivert og aktuelle for rehabilitering. Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å finne løsninger på dette. 
• Undersøkelsen har bidratt til dokumentasjon av flaskehalser i behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere i Vestfold. Resultatet av undersøkelsen kan benyttes i videreutviklingen av fagfeltet rus/psykiatri i Vestfold og bør gjentas etter ett til to år for å følge utviklingen. 
• Helsetilsynet vil følge opp om spesialisthelsetjenesten overholder kravet til vurdering innen 30 dager etter henvisning.

C) Høringsuttalelser:

10. Brev til: Helsedirektoratet 31. august 2009 (Brevet er fjernet  fra nettstedet)  
Ad forslag til forskrift om legemiddelassistert rehabilitering og nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet.

Helsetilsynet gir støtte til direktoratets syn om at LAR bør reguleres mer i tråd med annen tverrfaglige spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, og sier videre: ”Dette betyr at det også for denne behandlingsformen vil være faglige og individuelle vurderinger av pasientens behov for helsehjelp som i utgangspunktet er avgjørende mht inntak, behandling og utskrivning. Statens helsetilsyn vurderer en klargjøring av rammeverket rundt LAR som viktig, ikke minst fordi det vil bidra til en harmonisering av praksis med denne behandlingsformen i landet”.

Videre foreslås at spesialisthelsetjenestens plikt til samarbeid med kommunene tas inn i forskriften, og at det bør gis opplæring for å bidra til å fjerne uønskede ulikheter i LAR.

Statens helsetilsyn gir dessuten sin tilslutning til det som anføres i § 7 om indikasjonene for urinprøvetaking. Urinprøver skal brukes som ledd i vurderingsgrunnlaget for behandlingen og ikke i vurderingen av utskrivning.

Helsetilsynet støtter også forslag til nasjonal retningslinje og sier videre om dette at det kan åpens for substitusjonsbehandling utenfor LAR under visse forutsetninger.

Fordi det ofte er vanskelig å ta stilling til hva som er det dominerende rusproblemet, sier Helsetilsynet seg enig i at det ikke bør være avgjørende om opioidavhengighet er pasientens dominerende rusproblem.

Endelig understrekes det at retten til skadereduserende behandling ikke bør svekkes selv om rusfrihet ”fra alle andre rusmidler” ikke er oppnådd. Vi tilslutter oss den delen av arbeidsgruppen som mener at en fullstendig avrusing er ønskelig, men at slikt ønske ikke bør påvirke vurdering av retten til behandling.

11. Brev til: Helse- og omsorgsdepartementet 20. august 2009  (Brevet er fjernet  fra nettstedet)  
Uttalelse til Helsedirektoratets anbefalinger om tilgjengelighet i norske fengsler til sterile sprøyter og spisser for injiserende rusmiddelavhengige.

I høringssvaret presiseres at Helsetilsynet ikke har tilsynserfaringer som gir grunnlag for synspunkter på rapporten og Helsedirektoratets anbefalinger, men at vi likevel ønsker som tilsynsmyndighet å fremheve betydningen av smittevern når det gjelder injiserende misbrukere som er innsatt i norske fengsler.
 
Om betydningen av at rent brukerutstyr er tilgjengelig, heter det: Den forskningsbaserte litteraturen er utvetydig, tilgjengelighet på rent brukerutstyr er ikke noe sted vist å føre til øket bruk av illegale narkotiske stoff. Dette entydige funnet gjelder også der det er gjort studier av utdeling av sprøyter og spisser i fengsler. Det er ikke heller noe som tyder på at rusmisbrukere, eller offentligheten for øvrig, oppfatter tilgangen på rent brukerutstyr som en legalisering av det å bruke illegale narkotiske stoffer. Programmer og prosjekter som deler ut sprøyter har derimot vist seg effektive også når det gjelder å etablere kontakt med, og bistå, misbrukere til å redusere sitt misbruk og bedre sin livskvalitet.
 
Spørsmålet om selvdestruerende utstyr ble i Norge vurdert tidlig i hiv-epidemien og lagt bort med i hovedsak to begrunnelser — den ene at slikt utstyr kan øke smittefaren i noen situasjoner. Hvis det oppstår en situasjon hvor det kun er èn sprøyte tilgjengelig vil en selvdestruerende sprøyte ikke kunne rengjøres før gjenbruk. Rengjøring er langt fra noen tilfredsstillende metode for forebygging, men litteraturen anbefaler fortsatt at klorid gjøres tilgjengelig i fengsler for rengjøring, som et tillegg til sprøyteutdeling.
 
Statens helsetilsyn uttrykker skepsis til anbefalingen om å bruke selvdestruerende utstyr: Når det imidlertid i rapporten og fra Helsedirektoratet anbefales så entydig å bruke selvdestruerende utstyr i fengsler ville vi forventet en drøfting av de ulike aspektene ved det å dele ut denne typen utstyr. Vi vil anbefale at før det treffes en beslutning om å introdusere nye typer utstyr bør det gjøres en innhenting og vurdering av internasjonale studier om dette. Videre bør temaet drøftes med brukergruppen i og utenfor fengsler slik at det sikres at et viktig smitteverntiltak får mulighet til å fungere etter hensikten, eventuelt bør det gjennomføres en pilotstudie i et begrenset antall fengsler.  
 
12. Brev til: Helse- og omsorgsdepartementet 22. august 2008  (Brevet er fjernet  fra nettstedet)  
Høringsuttalelse på et forslag om å lovfeste helsepersonells oppfølging av visse pasientgruppers barn. 
 
Statens helsetilsyn gir i brevet uttrykk for støtte til forslaget om endringer i helsepersonelloven mv. som skal bidra til å ivareta barns behov når foreldre som følge av psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet, alvorlig somatisk sykdom eller skade, ikke har evne eller mulighet til å yte barnet hjelp og nødvendig omsorg.

I brevet heter det blant annet at en lovregulering av barns rett til informasjon og oppfølging vil gi tydelig signal til helsepersonell om at det er viktig å oppdage og følge opp barna. Videre presiserer brevet: For at den foreslåtte lovendringen skal medføre at disse barna i større grad enn i dag skal oppdages og følges opp av helsetjenesten, mener Statens helsetilsyn at innholdet i plikten må tydeliggjøres og konkretiseres klarere enn hva som er foreslått i høringsnotatet.

Og videre: Etter Statens helsetilsyns vurdering må det fremgå klart av både lovtekst og forarbeider hvilke plikter helsepersonell har overfor disse barna. () En tydeliggjøring av plikten vil etter vår vurdering i større grad føre til likebehandling av barna. På denne bakgrunn foreslår vi at det vurderes å speile pliktbestemmelsen som en rettighet for barna i pasientrettighetsloven. Etter vår vurdering vil en rettighetsfesting ytterligere styrke barnas rettsstilling.

Statens helsetilsyn støtter i høringsuttalelsen forslaget om å pålegge aktuelle helseinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten å innføre en ordning med barneansvarlig helsepersonell, fordi det vil øke fokuset på tiltaket. 
 
13. Brev til: Helse- og omsorgsdepartementet 1. november 2006 (Brevet er fjernet  fra nettstedet)  
Svar på høringsnotat med forslag til endringer i pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven etter rusreformen med mer.
Lenke til brevet. 

Statens helsetilsyn støtter forslaget i høringsnotatet, og understreker at det trengs et regelverk for behandling og rehabilitering av rusmiddelmisbrukere som styrker deres rettsvern både i forhold til deres rett til helsetjenester og deres rett til omsorgstjenester og sosial rehabilitering.
Det pekes videre på at det bør utdypes og tydeliggjøres hvilken kompetanse som ligger i begrepet tverrfaglig spesialisert behandling, og videre at retten til å velge behandlingssted må gjelde for all tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, også for LAR.

Helsetilsynet uttrykker også at det bør vurderes om kontrollkommisjonen bør ha samme rolle overfor pasienter innlagt for behandling for sitt rusmiddelmisbruk som for andre pasienter. 

Statens helsetilsyn ønsker lykke til med arbeidet!

Med hilsen

Richard H. Knoff  etter fullmakt 
avd.direktør Sidsel Platou Aarseth
seniorrådgiver

 

 

Saksbehandler: Sidsel Platou Aarseth, tlf. 21 52 99 79