Utfordringer og innspill ved endringer av tannhelsetjenesteloven mv.

Statens helsetilsyn viser til møte 18. januar 2010. I siste del av møtet orienterte Helsetilsynet om enkelte utfordringer som dagens regelverk innebærer og ga enkelte innspill til utforming av fremtidig regelverk. I møtet ga representanter fra departementet uttrykk for et ønske om at innspillene også ble nedfelt skriftlig.

Orienteringen og innspillene i møtet var i hovedsak basert på gjennomgang av statistikk, våre egne og andres erfaringer fra tilsyn og forvaltningsrevisjoner, samt vurdering av regelverket ut fra et tilsynsperspektiv.

Tilsynsperspektivet innebærer blant annet å konkretisere hvilke nærmere krav som følger av regelverket for de ansvarlige for en virksomhet. Uttrykt på annen måte er det slik at fylkeskommunen, som ansvarlig for den offentlige tannhelsetjenesten, må ta stilling til hvilke mål som må oppnås av tjenesten for at de ivaretar kravene i regelverket. Tilsynsmyndighetene med helsetjenestene må også ved planlagt tilsyn (som i sin kjerne innebærer kontroll med regelverket) på forhånd ta stilling til hva regelverket krever og deretter undersøke om fylkeskommunen sikrer ivaretagelse av regelverket i praksis. Fylkeskommunen kan selvsagt også både styre mot og legge seg på et høyere nivå enn hva regelverket krever.

En slik konkretisering av hva regelverket mer spesifikt innebærer, som for eksempel ved forberedelse til et landsomfattende tilsyn i form av systemrevisjon, er en svært omfattende oppgave. Generelt vil også et slikt konkretiseringsarbeid begrenses til de områder som man på forhånd vurderer å være viktige og forbundet med risiko for svikt.

Områdene som på denne bakgrunn er nevnt i det følgende om utfordringer ved dagens regelverk og innspill til fremtidig regelverk har derfor ikke vært i gjennom en tilsvarende prosess som hva en reell planlegging, forberedelse og gjennomføring av et landsomfattende tilsyn krever når det gjelder faglig, metodisk og juridisk kompetanse.

• Etter Helsetilsynets skjønn kan det stilles spørsmål ved om loven er for uklar når det gjelder hvilken kvalitet/nivå tiltakene og behandlingen skal ha i den offentlige tannhelsetjenesten. Lovens prioriteringsbestemmelser i § 1-3 siste ledd, og kommentarer i forarbeidene til prioriteringsbestemmelsene og klagebestemmelsene som blant annet inneholder uttrykk som ”rimelig minstemål”, kan anvise et lavere nivå på forebyggende tiltak og behandling enn hva en alminnelig god tannlege vil gjennomføre av tiltak og behandling i privat virksomhet når tjenesteytingen blir ytt i forhold til kravet om forsvarlig virksomhet i § 4 i helsepersonelloven. Etter Helsetilsynets mening kan ikke behandling som ytes være faglig uforsvarlig, uansett oppdragsgiver eller finansieringsordning. Det bør ikke være tvil om at det gjelder de samme kravene til kvalitet i privat og offentlig virksomhet.  Dette bør tydeliggjøres ved at loven får et krav til faglig forsvarlighet som rettslig standard for fylkeskommunen, slik at fylkeskommunen er forpliktet til å sikre et forsvarlig nivå etter samme standard som påligger den enkelte utøver innen tannhelsetjenesten og øvrig helsetjeneste, se for eksempel spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 med krav til forsvarlig virksomhet og tilsynsloven § 3 med krav til internkontroll.
• Dagens lov innebærer også uklarheter knyttet til behandlingsomfang. For det første var det ved vedtagelsen av loven erkjent at alle prioriterte grupper i lovens § 1-3 ikke kunne påregne tilstrekkelige tjenester ved ikrafttredelsen. Det lå til grunn at utbyggingen av tilbudet i mange fylkeskommuner/distrikter ville ta tid. Loven inneholder som kjent også en prioriteringsbestemmelse som kan forstås slik at plikten for de prioriterte grupper er relativ, se for øvrig departementets rundskriv I-16/2000 knyttet til oppbygging/nedbygging av tilbud.
• • For det andre innebærer lovens prioriteringsbestemmelser en fare for vridningseffekter. Blant annet skal forbyggende tiltak prioriteres fremfor behandling, men det er en reell mulighet for at det ved mer skjønnsmessige vurderinger også legges noe vekt på at ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret skal betale egenandel, eller at det senere skal betales vederlag som voksne.
• For det tredje kan også voksne behandles mot vederlag. Det er således sterke økonomiske incentiver for å prioritere denne gruppen, selv om gruppen etter loven ikke skal behandles før de andre prioriterte gruppene får nødvendige forebyggende tiltak og behandling. Samtidig er det også andre forhold som tilsier at voksne bør behandles innen den fylkeskommunale tannhelsetjenesten av hensyn til blant annet utnyttelse av ressurser ved klinikkene og faglig forhold som grunnlag for rekruttering.
• For det fjerde er det spørsmål om de prioriterte gruppene er tilstrekkelig avgrenset og presise.  Og det er spørsmål om de har en rimelig treffsikkerhet for hvem man ønsker skal ha rett til tjenester med eller uten egenadel. 
• I tillegg til ovennevnte risiko for vridningseffekter når det gjelder gruppenes prioritet etter alder, kan også nevnes at gruppe a i loven er knyttet til hvor gammel man er uavhengig av behandlingsåret, mens gruppen d er knyttet til behandlingsåret, slik at retten for siste gruppe kan variere med et år fra 20 til 21 år.
• Gruppe b som er ”psykisk utviklingshemming” (etter fylte 18 år) er ikke entydig og ikke definert i lov eller forarbeider. Dette bør vurderes presisert i ny lovgivning i lys av at gjeldende lov ble vedtatt mens tjenester til mennesker med utviklingshemming ennå var en særomsorg.
• Gruppe c er ikke entydig og er i loven knyttet til ”institusjon” og ���hjemmesykepleie”. I vederlagsforskriften avgrenses retten til tannhelsetjenester til de som har opphold i institusjon eller får hjemmesykepleie over en periode lenger enn 3 måneder. Dette innbærer blant annet at retten kan avhenge av den kommunale organisering av hjemmetjenestene. Det er dessuten vanskelig å trekke opp et absolutt skille mellom praktisk bistand etter sosialtjenesteloven og hjemmesykepleie etter kommunehelsetjenesteloven, selv om mange tiltak/tjenester åpenbart vil være det ene eller andre. En slik inndeling av en gruppe, som har mange gode grunner knyttet til behovet og avhengigheten av hjelp, tar ikke hensyn til den enkeltes økonomiske ressurser slik at for eksempel ubemidlede med stort behov vil kunne være avhengig av økonomiske sosialhjelp for behandling.  Lovens innretning og manglende omtale av forholdet til primærhelsetjenesten som sådan, kan også tilsi en underkommunisering av hva som må forventes av fylkeskommunen for gruppe b og d, samt primærhelsetjenestenes ansvar knyttet til å ivareta den enkeltes tannhelse (selv om kvalitetsforskriften krever prosedyrer for tannbehandling og munnhygiene). 
• Det er også enkelte grupper som får tjenester basert på egne tilskuddsordninger. Hvis gruppen er beskjeden og vanskelig å definere presist kan tilskuddsordninger fortsatt være en hensiktsmessig løsning fremfor lovregulering. Er det imidlertid forutsatt at bestemte grupper skal få tjenester bør dette fortrinnsvis nedfelles i lov for brukernes sikkerhet og rettssikkerhet. Det er et politisk spørsmål om hvem og hvilke grupper som skal ha rett på tjenester i form av naturalytelser med eller uten egenadel, eller gjennom økonomiske ytelser for å kunne kjøpe tjenester fra det offentlige/private som for eksempel etter deler av trygdelovgivningen. Helsetilsynet anser imidlertid at det ved spørsmål om fremtidig regelverk for rettigheter knyttet til tannhelse at også forholdet til trygdelovgivningen bør vurderes nærmere av hensyn til regelverkets tilgjengelighet for brukerne. Dagens tilskuddsordninger, tannhelsetjenestelov med vesentlige bestemmelser i vederlagsforskriften og sammenhengen med trygdelovgivningens bestemmelser ut fra sykdomsbegrep, er etter Statens helsetilsynets mening ikke enkelt tilgjengelig.
• Det er også rimelig uklart hva som ligger i kravet til å ”organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen” etter § 1-3 første ledd første setning og hvilket omfang en mer generell forebyggelse for hele befolkningen skal ha sett i forhold til formålsbestemmelsen i loven. 
• Av mindre forhold i dagens tannhelsetjenestelov nevnes at kravet om å ha fylkestannlege er opphevet, men at enkelte bestemmelser i loven fortsatt legger plikter/kompetanse til fylkestannlegen, se loven § 4-1 siste ledd og § 6-2 tredje ledd. Se også lov om helsepersonell § 63 som også legger plikter på fylkestannlegen.
• Videre nevnes at loven ikke er tydelig når det gjelder hvordan det kan gis fylkeskommunale bestemmelser og hvilken status de har. Loven kan gi inntrykk av at fylkeskommunen kan gi bestemmelser uten å følge forvaltningslovens krav for forskrifter, noe som også har betydning for tilgjengeligheten av regelverket.
• Videre nevnes at fylkeskommunen er gitt ansvar for å samordne den offentlige tannhelsetjenesten og tjenester ytt i privat sektor. Loven inneholder imidlertid ikke noen virkemidler for å ivareta dette ansvar utover enkelte bestemmelser for avtaler hvis private skal behandle de prioriterte grupper mot godtgjørelse fra fylkeskommunen. Bestemmelsen har videre et rimelig uklart innhold.

Med hilsen

Saksbehandler: Pål Børresen, tlf. 21 52 99 67