Høringssvar - forslag til ny folkehelselov

1. Intensjonene med ny folkehelselov og innretningen på høringssvaret

2. Statlig tilsyn med den generelle delen av folkehelsearbeid

3. Statlig tilsyn med kommunens tilsyn med miljøfaktorer og virksomheter, utkastets § 8

4 Økonomiske og administrative konsekvenser

5 Lovforslagets struktur og begrepsbruk

6 Øvrige kommentarer

Statens helsetilsyn viser til høringsbrev fra Helse- og omsorgsdepartementet datert 18. oktober 2010 som gjelder forslag til ny folkehelselov.

1. Intensjonene med ny folkehelselov og innretningen på høringssvaret

Statens helsetilsyn støtter intensjonene med ny folkehelselov som departementet beskriver i høringsnotatet, og prinsippet ”helse i alt vi gjør”. Utjevning av sosiale forskjeller i helse og levekår er en stor samfunnsmessig utfordring. En egen folkehelselov med ansvarsfordeling for kommuner, fylkeskommuner og sentrale helsemyndigheter vil kunne bidra til at folkehelsearbeid får mer oppmerksomhet og større gjennomslagskraft.

Statens helsetilsyn støtter forslaget om å flytte ansvaret for folkehelsearbeidet fra helsetjenesten i kommunen til kommunen som sådan. Som en følge av dette blir folkehelse en del av samfunnsplanleggingen i kommunen, og forankres i kommunens ledelse. Vi mener det er en styrke for folkehelsearbeidet at alle kommunale sektorer får ansvar for å ivareta helseaspekter og forebyggende arbeid. Statens helsetilsyn støtter også forslaget om:

• å la arbeid med å utjevne sosiale helseforskjeller inngå som en viktig del av folkehelsearbeidet
• at forebyggingstiltak som i det vesentlige er individrettet er hjemlet i utkastet til ny helse- og omsorgslov
• at miljørettet helsevern inngår i folkehelseloven
• å ta fylkeskommunens ansvar for folkehelsearbeid inn i loven.

Statens helsetilsyn støtter også kravet til internkontroll i lovforslaget. Vi er videre av den oppfatning at bestemmelsene som pålegger statlige helsemyndigheter å gi informasjon, råd og veiledning til kommuner og fylkeskommuner, er blant forutsetningene for at folkehelsearbeidet skal lykkes.

I lovforslaget går departementet inn for statlig tilsyn med folkehelsearbeid i kommunen og fylkeskommunen. Statens helsetilsyn vil i høringssvaret nedenfor hovedsakelig kommentere de delene av lovforslaget som gjelder tilsyn. Vi redegjør først for vårt primære standpunkt med hensyn til tilsyn med oppfyllelse av ny folkehelselov. Dette fraviker forslaget fra departementet. Deretter kommenterer vi ut fra den tilsynsløsningen som departementet foreslår i høringsnotatet.

2. Statlig tilsyn med den generelle delen av folkehelsearbeid

2.1 Statens helsetilsyns prinsipale standpunkt

Strategiene som har vært benyttet siden slutten av 1980-tallet har ikke gitt ønskede resultater på folkehelseområdet. Departementet har med lovforslaget tatt flere grep som kan bidra til å styrke folkehelsearbeidet. Tilpasninger til plan- og bygningsloven står sentralt. Statens helsetilsyn er likevel i tvil om de foreslåtte virkemidlene er gode nok, og om kontrollordningene som skisseres er optimale. Statens helsetilsyn hadde gjerne sett at departementet hadde foreslått en ytterligere harmonisering med plan- og bygningsloven.

Statens helsetilsyn vil også fremholde at vektlegging av individrettet forebyggende arbeidet er vesentlig også for å lykkes med folkehelsearbeidet, herunder at fastlegens ansvar for planlegging av individrettet forebyggende arbeid samt koordineringsansvar er tydelig.

Når departementet i lovforslaget foreslår statlig tilsyn som metode, vil Statens helsetilsyn understreke at statlig tilsyn må betraktes som et supplement til andre kontrollordninger og virkemidler. Statlig tilsyn med den generelle delen av folkehelsearbeid kan etter vår vurdering ikke kompensere for eventuelle mangler i mer proaktiv virkemiddelbruk. Statens helsetilsyn vil videre påpeke at bruk av tilsyn for håndhevelse av §§ 4, 5, 6, 20 og 21 vil kunne være problematisk av flere grunner.

Statlig tilsyn med kommuneplikter er en lovlighetskontroll. Kontrollen krever en konkret vurdering av hvilke krav som ligger i den plikten loven regulerer og som kommunen har ansvaret for å oppfylle. Selv om lovutkastet inneholder noen føringer for kommunens plikter og ansvar, er skjønnsrommet stort. Dette er ikke enestående i lovsammenheng, men utfordringer knyttet til å tolke og definere pliktenes omfang vil variere. Når tilsynsmyndigheten fører tilsyn med tjenester og personell er bl.a. faglige retningslinjer viktige i arbeidet med å definere standarder. For det generelle folkehelseområdet mangler tilsvarende faglige retningslinjer.

Statens helsetilsyn mener at lovlighetskontroll av kommunalt folkehelsearbeid, gitt lovforslaget slik det foreligger, vil bli en krevende balansegang mot kommunens frie skjønn, ettersom det på dette området er svært vanskelig å definere hvor grensene for det frie skjønnet skal gå. Vektlegging av hensynet til ressursmessige avveininger i kommunene, gir et spillerom som i denne sammenheng kan svekke tilsynets mulighet for å bedømme og reagere med tilstrekkelig kraft.

Folkehelsearbeidet skal være en integrert del av den kommunale planleggingen og politiske prioriteringer. Som departementet fremhever i høringsnotatet: ”Lokalt folkehelsearbeid er samfunnsutvikling og politikk...”. Statens helsetilsyn er enig i denne beskrivelsen. Samtidig er det da grunn til å stille spørsmål ved om det er hensiktsmessig å føre tilsyn med kommunenes arbeid med ”samfunnsutvikling og politikk” Tilsynet vurderer om helsetjenestene mv. er tilstrekkelige for ulike deler av befolkningen og om de er forsvarlige, men tilsynsmyndighetene er svært tilbakeholdne med å gå inn i politikkutforming og lokale prioriteringer der kommunene er gitt betydelig handlefrihet.

Tilsyn med kommunenes folkehelsearbeid etter forslagets §§ 4, 5 og 6 vil, slik vi forstår det, medføre at tilsynsmyndigheten skal gå langt inn i kommunens interne prosesser, prioriteringer og politikkutforming. Tilsyn er lovlighetskontroll og skal bidra til håndhevelse av regelverket. På folkehelseområdet er vi bekymret for at dette prinsippet viskes ut, og at tilsynet vil fremstå som statlig innblanding i kommunenes selvstyre. Dette kan medføre store utfordringer for tilsynets legitimitet.

Tilsyn som virkemiddel fungerer best når det er treffsikkert og blir opplevd som meningsfylt og relevant for pliktsubjektene.

Statens helsetilsyn ber departementet revurdere forslaget om statlig tilsyn med kommunenes folkehelsearbeid etter lovforslaget §§ 4, 5 og 6 og fylkeskommunenes folkehelsearbeid etter lovforslagets §§ 20 og 21.

2.2 Statens helsetilsyns subsidiære standpunkt

Høringssvaret under dette punktet gjelder dersom departementet fastholder at det skal være statlig tilsyn med den generelle delen av folkehelsearbeidet, det vil si tilsyn med

kommunens planlegging og forebyggingsarbeid etter utkastets §§ 4, 5 og 6, og med fylkeskommunens oppgaver etter §§ 20 og 21.

Som departementet selv understreker, må mange krefter spille på lag for å få til det nødvendige løftet for folkehelsearbeidet. Dersom forslaget om statlig tilsyn med kommunens og fylkeskommunens planlegging og forebyggingsarbeid opprettholdes etter høringsrunden, må det tas grep som kan bidra til å gjøre statlig tilsyn til en egnet del av virkemiddelporteføljen. Tilsynsmyndigheten har godt innblikk i kommunenes styrings- og ledelsesstruktur etter mange år med tjenestetilsyn med internkontrollfokus. Å føre tilsyn med innhold i planer mv. er imidlertid vesentlig forskjellig fra tilsyn med tjenester og personell. Det er flere viktige forhold som må vurderes og løses for at tilsyn med ny folkehelselov skal kunne gjennomføres på en hensiktsmessig måte og være et egnet bidrag til å sikre formålet med loven.

Operasjonalisering av lovens krav, §§ 4, 5 og 6

§ 5 i lovutkastet inneholder hjemmel for å gi forskrift om kommunens oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer. I høringsnotatet heter det at ”oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer er utgangspunktet og nøkkelen for det videre folkehelsearbeidet”. Statens helsetilsyn er ikke uenig i dette, men konkretisering av krav knyttet til oversikter, og ikke til resten av løpet, kan bidra til at denne delen av arbeidet får uforholdsmessig mye oppmerksomhet. Krav til oversikter må derfor følges av krav til oppfølging. Men hva er god nok analyse og drøfting? Hvordan skal kommunen bedømme hva som er ”nødvendige” tiltak? Det å ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer er én oppgave. Det å omsette kunnskap til effektive og virksomme tiltak er langt mer utfordrende. For tilsynsmyndigheten vil det av den grunn ikke være aktuelt å stille mindre krav til arbeidet som skal følge av oversikter. Kravene til kommunen må derfor gjennomgående være såpass presise at det er mulig å finne ut hva som er akseptabelt og ikke, enten man er tilsynsobjekt eller tilsynsmyndighet. Forsvarlighetskravet må operasjonaliseres, se punkt 5 i dette brevet. Vi må tilstrebe at samme skjønnsgrenser og målekriterier brukes i ulike fylker. Dette er et vesentlig punkt som ikke ivaretas i lovutkastet alene.

Statens helsetilsyn vil understreke behovet for forskrift og retningslinjer/veiledningsmateriale. Reguleringsbestemmelsene for petroleumsvirksomheten, hvor tilsyn med planer inngår, kan kanskje være til inspirasjon i forbindelse med operasjonaliseringen.

Risikovurdering og prioritering

Tilsynsmyndigheten har begrensede ressurser, og må prioritere mellom ulike områder der sannsynligheten for svikt er stor. Valg av tilsynsområder bygger på risikoinformasjon. Det innebærer at antatte svakheter i folkehelsearbeid vil veies mot fare for svikt i ulike deler av tjenesteapparatet der konsekvensen av svikt kan være alvorlig og umiddelbar. Det dreier seg om størrelser som ikke umiddelbart er sammenlignbare. Dette utfordrer tilsynsmyndighetens prioriteringer og kriteriene for hva tilsynsmyndigheten primært skal rette tilsynet mot. Vi viser også til punkt 3 Statlig tilsyn med kommunens tilsyn med miljøfaktorer og virksomheter og punkt 4 Økonomiske og administrative konsekvenser.

Tilsynsmetoder

Statens helsetilsyn vil understreke at tilsynsmyndigheten, også på folkehelseområdet, fritt skal kunne velge egnet metode for å undersøke om kravene i regelverket blir oppfylt. Tilsynsmyndigheten vil velge kilder og metoder for tilsynet som gjør myndighetsutøvelsen best mulig med de ressurser som står til rådighet. Tilsynsmyndighetene må gis rom til å etablere aktiviteter og ta i bruk de metoder som er påkrevet for å ivareta et forsvarlig tilsyn.

Vi viser også punkt 4 Økonomiske og administrative konsekvenser.

Operasjonalisering av kravet til internkontroll, § 31

§ 31 i lovforslaget stiller krav om at kommunen og fylkeskommunen skal ha internkontroll. Dersom tilsynsmyndigheten skal kunne trekke inn et styringsperspektiv (internkontrollfokus) i tilsyn med folkehelsearbeid, må tilsynsobjekt og tilsynsmyndighet gis mulighet til å ha felles oppfatning av hvilke krav som gjelder. Ettersom forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten ikke vil gjelde for folkehelseområdet, jf. utkastet til ny lov, må kravene til internkontroll i ny folkehelselov operasjonaliseres. Statens helsetilsyn forutsetter at departementet følger opp dette på en måte som tydeliggjør kravene til kommunen og til fylkeskommunen. Vi viser også til punkt 3 Statlig tilsyn med kommunens tilsyn med miljøfaktorer og virksomheter.

Overordnet faglig tilsyn inkludert overordnet ansvar for klagesaker

Dersom Statens helsetilsyn skal ha overordnet faglig tilsyn med folkehelsearbeid, bør Statens helsetilsyn også være overordnet organ i klagesaker. Statens helsetilsyn er overordnet instans for klager på andre områder hvor vi har tilsynsansvar. Dette er hensiktsmessig bl.a. av hensyn til normering.

3. Statlig tilsyn med kommunens tilsyn med miljøfaktorer og virksomheter, utkastets § 8

3.1 Statens helsetilsyns prinsipale standpunkt

Ordningen med statlig tilsyn med miljørettet helsevern er en videreføring av gjeldende rett. Når det nå skal utformes ny lovgivning, mener Statens helsetilsyn at hensiktsmessigheten ved denne særordningen med fordel kan vurderes nærmere. Kommunen er etter § 8 i lovutkastet gitt en tilsynsmyndighet. Statlig tilsyn med kommunens plikter etter § 8 innebærer den særordning at det føres tilsyn med tilsyn.

Kommunene vil på en del områder også være eier av virksomheter som er underlagt det kommunale tilsynet, bl.a. skoler og vannverk, og på den måten være ”på begge sider av bordet”. Etter Statens helsetilsyns vurdering kan ikke statlig tilsyn med kommunens tilsyn kompensere for utfordringer som en slik dobbeltrolle kan innebære. Det kan videre bl.a. stilles spørsmål ved om statlig tilsyn med miljørettet helsevern gjennomgående er hensiktsmessig bruk av ressurser. Eksempelvis har fylkesmennene (direkte) tilsyn med kommunen som skoleeier. Opplæringslovens bestemmelser (kapittel 9a) knyttet til elevenes skolemiljø vil være mer formålstjenlige og virksomme enn tilsyn med kommunens godkjenning av skoler.

Dersom departementet ønsker en nærmere drøfting av statlig tilsyn med kommunens tilsyn, kan Statens helsetilsyn ev. bidra.

3.2 Statens helsetilsyns subsidiære standpunkt

Høringssvaret under dette punktet gjelder dersom departementet fastholder at det skal være statlig tilsyn med kommunens tilsyn med miljørettet helsevern.

Kommunens tilsyn med miljørettet helsevern

Kommunen skal føre tilsyn med de faktorer og forhold i miljøet som direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen. Systematisk arbeid innenfor miljørettet helsevern er ressurskrevende for kommunene. God internkontroll er et vesentlig grep for å lykkes med styringen av dette omfangsrike og krevende området. Internkontroll er imidlertid et styringsverktøy, og løser ikke grunnleggende kompetansemessige eller kapasitetsmessige utfordringer som kommunen måtte ha. Kommunen har ansvar for både det miljørettede helsevernarbeidet i kommunen og tilsyn med dette. Ut fra lovforslaget alene er det ikke entydig hvilke krav som stilles til kommunens eget tilsyn. Dersom departementet er opptatt av å styrke kommunenes tilsyn med miljørettet helsevern, må departementet klargjøre innholdet i det kommunale tilsynet og ev. vurdere supplerende virkemidler. Det er vesentlig at det er foreslått forskriftshjemmel, og at hjemmelen benyttes. Vi viser til punkt 2.2 vedrørende internkontroll ovenfor.

Statlig tilsyn med kommunens tilsyn

Det er også en viktig forutsetning for statlig tilsyn med kommunens tilsyn at kravene til kommunens eget tilsyn er tydelige. Det må videre være en omforent forståelse av hva statlig tilsyn med kommunens tilsyn innebærer, og hvilket ansvar som følger/ikke følger av det. Statens helsetilsyn vil understreke at vi forstår statlig tilsyn med miljørettet helsevern som tilsyn med at kommunen fører et effektivt tilsyn med dette området. Statens helsetilsyn forutsetter at det er denne forståelsen departementet også har lagt til grunn, jf også høringsuttalelsen punkt 4 om forventningsavklaring.

Avgrensning av statlig tilsynsmyndighets ansvarsområde

Miljørettet helsevern er flyttet ”på rot” fra kommunehelsetjenesteloven. Det medfører at statlig tilsynsmyndighet ikke lenger skal føre tilsyn med kommunenes tilsyn med helsetjenestens bidrag til miljørettet helsevern, men med alle relevante sektorers arbeid. Dette kan bli en uhåndterlig oppgave, dersom det ikke foretas en form for avgrensning. Vi minner om erfaringene fra Vest Tank-ulykken i Gulen kommune i 2007, hvor det ble synliggjort at offentlige aktørers ansvar og roller ikke var tilstekkelig definert. Statens helsetilsyn forutsetter at departementet følger opp lovforslaget med en tydelig avgrensning av statlig tilsynsmyndighets ansvarsområde.

4. Økonomiske og administrative konsekvenser

Statens helsetilsyn har merket seg at det i høringsnotatet legges til grunn at forslaget til ny folkehelselov er en videreføring av det eksisterende ansvaret, og at ressurser for tilsynet ligger ”…innenfor det mandat og de ressurser som Statens helsetilsyn og Helsetilsynet i fylket har i dag”. Men så langt har folkehelsearbeidet vært et anliggende for helsetjenesten, og regelverket har som kjent vært tolket snevrere enn det som ligger i forslaget til ny lov. Statens helsetilsyn oppfatter at det i forslaget til ny folkehelselov ligger en klar forventning om økt fokus på folkehelsearbeidet inkludert miljørettet helsevern, og en tilsvarende forventning om utvidelse av tilsynsmyndighetenes oppgaver og aktivitet. Tilsynsressursene hos fylkesmennene og Helsetilsynet i fylkene brukes fullt ut i dag, og enhver utvidelse av tilsynsoppgaver vil medføre behov for ytterligere prioritering, se også vår uttalelse i punkt 2.2 om ”Risikovurdering og prioritering”.

Dersom bestemmelsen om statlig tilsyn med folkehelsearbeidet blir vedtatt, vil det være nødvendig å tilføre nye midler. Vi vil på et senere tidspunkt kunne gi konkrete beregninger over ressursbehovet dersom det viser seg at tilsynsoppgavene på folkehelseområdet øker i omfang.

Statens helsetilsyn vil understreke at vi har behov for avklaring av departementets forventninger til statlig tilsyn v/Helsetilsynet i fylket/Fylkesmannen og Statens helsetilsyn på folkehelseområdet.

5. Lovforslagets struktur og begrepsbruk

§ 28 Samfunnsmedisinsk kompetanse

Det kan vurderes om det er hensiktsmessig å flytte § 28 til kapittel 2 med mindre justeringer i teksten (henvisninger).

§ 31 Internkontroll

Statens helsetilsyn foreslår at ”føre internkontroll” i § 31, første ledd erstattes med ”ha internkontroll”. Dette ut fra at internkontroll er et styringsverktøy som skal brukes aktivt.

§ 32 Overordnet faglig tilsyn med folkehelsearbeid

- Forsvarlighet og forslag til endringer i lovteksten

Forsvarlighet er en standard for å sikre god praksis og tjenesteutøvelse i kommuner, fylkeskommuner osv., og er ikke til for tilsynets del. Forsvarlighet bør derfor (her) knyttes tydelig til kommunens og fylkeskommunens ansvar. Dette medfører at siste setning i lovutkastet § 32, 1. ledd bør strykes. Statens helsetilsyn foreslår videre en tilføyelse i § 1, slik at 1. ledd lyder: ”Loven skal sikre at kommuner, fylkekommuner og statlige helsemyndigheter setter i verk tiltak og samordner sin virksomhet i folkehelsearbeidet på en forsvarlig måte.”

Statens helsetilsyn vil påpeke at forsvarlighetsvurderinger i tilsynssammenheng er knyttet til bedømmelse av om tjenesteutøvelse er i samsvar med regelverket. ”Forsvarlighet” som et rettslig begrep knyttet til bedømmelse av planer kan ikke gis samme begrepsmessige innhold. Forsvarlighetsbegrepet må derfor operasjonaliseres for denne konteksten.

- Myndighetsutøvelsen til Statens helsetilsyn

I lovutkastet § 32, siste ledd står det: ”Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsyn med lov om folkehelsearbeid og skal utøve myndighet i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter.” Statens helsetilsyn anbefaler at det gjøres en tekstlig justering, slik at det ikke er noen tvil om at det er avgrensningen i første ledd som gjelder.

6 Øvrige kommentarer

Forarbeidene, punkt 9.2.2 Virkeområde for ny folkehelselov

• Lovens anvendelse på Svalbard
  
  Statens helsetilsyn er tilfreds med at forslagets § 2 åpner for at det kan gis forskrifter om lovens anvendelse på Svalbard. Etter vår vurdering bør intensjonene med denne hjemmelen kort drøftes i forarbeidene (punkt 9.2.2), særlig i lys av arbeidsfordelingen mellom statens stedlige representasjon og lokalstyrets myndighet. Begge disse organene har arbeidsoppgaver som har betydning for folkehelsen og det miljørettede helsevernet.
• Landanlegg i petroleumsvirksomheten - grenseflate
  
  I forarbeidene (punkt 9.2.2) bør det, for oversiktens skyld, nevnes at det helsefremmende og forebyggende arbeidet i kommunene har grenseflate mot helsemessige og hygieniske forhold knyttet til driften av landanlegg i petroleumsvirksomheten. Jf. § 22 i forskrift av 12. februar 2010 om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten forarbeidene (punkt 9.2.2) og på enkelte landanlegg (rammeforskriften), og § 68 i forskrift av 29. april 2010 om tekniske og operasjonelle forhold på landanlegg i petroleumsvirksomheten. Lovgivningen som gjelder disse landanleggene er noe annerledes enn det som gjelder øvrig industrivirksomhet. Dette bl.a. ved at Petroleumstilsynet og Statens helsetilsyn har tilsynsoppgaver som i øvrig landbasert virksomhet tilligger kommunene gjennom det miljørettede helsevernet.

Med hilsen

Kirsti M. Stokkeland
fagsjef

Kopi til:
Helsedirektoratet
Nasjonalt folkehelseinstitutt
Fylkesmennene
Helsetilsynet i fylkene

Saksbehandler: Kjersti Engehaugen