Regionalt gjennomførte tilsyn med spesialisthelsetjenesten i 2010

Statens helsetilsyn vil med dette brevet orientere om de regionalt gjennomførte tilsynene med spesialisthelsetjenesten i 2010. 

1. Ulike tilsynstemaer i helseregionene

I 2010 var det ikke lagt opp til et ordinært landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenestene. I stedet valgte Helsetilsynet i fylkene selv tilsynstema for hver helseregion, basert på egne risikovurderinger. 50 av tilsynene med spesialisthelsetjenesten ble gjennomført som regionale tilsyn. Tilsynene fordelte seg slik: 

• Slagbehandling (helseregion Nord)
• Kommunikasjon i helseforetak (helseregion Midt)
• Små fødeavdelinger (helseregion Midt)
• Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (helseregion Midt)
• Diagnostisering og utredning av brystkreft (helseregion Vest)
• Avtalespesialister innen psykisk helsevern (helseregion Sør-Øst)
• Behandling av hoftebrudd og ved hofteprotesekirurgi (helseregion Sør-Øst)

Alle tilsynene er dokumentert i tilsynsrapporter, se Regionale tilsyn med spesialisthelsetjenesten i 2010 . Tilsyn med utredning av brystkreft og tilsyn med avtalespesialister er omtalt i Tilsynsmelding 2010, og samlerapporter foreligger for øvrige tilsyn.    

Uavhengig av tilsynsområder og tilsynsobjekter er det noen funn som går igjen:

• Kravene til styring og ledelse følges ikke opp på en måte som sikrer at tjenestene blir utført til beste for pasientene og i tråd med regelverket.
• Det tas for lett på journalføring og annen skriftlig dokumentasjon som skal bidra til trygg pasientbehandling.
• Feil som begås sees ikke i sammenheng, og det gjennomføres for lite systematisk forbedringsarbeid.  

Innenfor alle temaer ble det avdekket brudd på regelverket. Ettersom det ble valgt ulike temaer regionsvis, og antallet tilsyn var begrenset, kan vi imidlertid ikke si noe om hvordan det står til på landsbasis. Noen funn er likevel av en karakter som gir grunn til bekymring, og oppfølging bør vurderes.

2. Funn og tendenser

2.1. Elektronisk kommunikasjon - et risikoområde

Et funn som gikk igjen i mange tilsyn var fare for svikt knyttet til elektroniske kommunikasjonssystemer. Det kunne handle om mangelfull opplæring, mangelfull tilgang, mangelfull kvalitetssikring, ikke-samkjørte systemer, lav brukervennlighet slik at noen gjør egne tilpasninger, og parallelle systemer (papir og elektronisk) med ulik grad av oppdatering etc.

Etter en rekke uheldige funn knyttet til elektroniske kommunikasjonssystemer - på tvers av tilsynsområder og regioner - kan Statens helsetilsyn ikke utelukke at de regionale helseforetakene/helseforetakene i flere sammenhenger gjør utilstrekkelige vurderinger av risiko- og sårbarhet, egnethet og oppfølgingsbehov i forbindelse med innføring og bruk av ulike elektroniske løsninger. Dette kan gå ut over pasientsikkerheten. Vi viser også til punkt 2.3, andre avsnitt.   

2.2 Hjerneslag og informasjonsbehov

Mottak og behandling av pasienter med mistanke om akutt hjerneslag var tema for fem tilsyn som ble gjennomført i helseregion Nord. Tilsynet undersøkte hele behandlingsforløpet fra varsling til akutt behandling og til videre medisinsk oppfølging og behandling.

Tilsynet viste at de undersøkte helseforetakene har gode rutiner for akuttfasen. Forsinkelse i behandlingsoppstart skyldes i stor grad at pasienter og pårørende tar for sent kontakt med helsetjeneste. I kombinasjon med lange reiseavstander er dette spesielt uheldig. Antallet pasienter som kan tilbys trombolytisk behandling blir lavt. Befolkningens kunnskapsnivå og atferd i forbindelse med mistanke om hjerneslag var ikke en del av tilsynet, men funn i tilsynet ga indikasjoner. Statens helsetilsyn utelukker ikke at befolkningen generelt har for lite kunnskap om symptomer på hjerneslag, enkle måter å sjekke om det kan være hjerneslag og at minuttene teller.

2.3 Full trippeldiagnostikk og pasientrettigheter uavhengig av henvisningsvei

Det ble gjennomført tilsyn med utredning, diagnostikk og logistikk ved brystkreft i fire helseforetak i helseregion Vest. Tilsynsmyndigheten ble kjent med at noen helseforetak får pasienter henvist fra private røntgeninstitutter som utfører mammografi, men ikke trippeldiagnostikk ¹. Det er faglig enighet om at trippeldiagnostikk bør gjennomføres. Når de regionale helseforetakene inngår avtale med private røntgeninstitutter bør disse omfatte full trippeldiagnostikk.      

Et annet funn i samme tilsyn var at sykehusene benytter ulike IT-systemer for å prioritere henviste pasienter. Henvisninger til kirurgisk avdeling blir synlige på ventelistene til sykehuset, og pasienten får rettigheter etter pasientrettighetsloven. Hvis henvisningen derimot går til røntgenavdelingen registreres pasienten i et annet system (RIS), og pasienten blir ikke synlig på sykehusets ventelister. Pasienten får dermed heller ikke pasientrettigheter. Dette kan slå negativt ut på ventetiden. Statens helsetilsyn utelukker ikke at denne svikten også forekommer andre steder i landet, og det er viktig at samtlige regionale helseforetak sørger for at pasientene får de rettigheter de har krav på.

2.4 Mangelfull kartlegging av selvmordsrisiko

Tilsyn med avtalespesialister innen psykisk helsevern og med barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, viste at Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord er for lite kjent. Tilsynet med barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker avdekket mangelfulle rutiner for implementering av nye veiledere. Tilsynene ble gjennomført i henholdsvis helseregion Sør-Øst og Midt. Ved begge regionalt gjennomførte tilsyn, dvs. litt under 30 enkelttilsyn til sammen ², var mangelfull kartlegging av selvmordfare et nokså gjennomgående funn. Sammenfallende tendens i et betydelig antall tilsyn og med ulik tematikk, kan bety at manglende kjennskap til og bruk av nevnte veileder kan gjelde andre deler av landet også.  

2.5 Barn og ungdom med depresjoner - følges de godt nok opp? 

Tilsynet med spesialisthelsetjenester til barn og ungdom med psykiske problemer i hadde fokus på noen prioriterte pasientgrupper; pasienter med hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og depresjon. Tilsynet viste at de undersøkte institusjonene jevnt over har prosedyrer for utredning og behandling av ADHD og for samhandling med førstelinjetjenesten. Tendensen var motsatt når det gjaldt depresjoner.
Tilsynet fant varierende grad av strukturert utredning og behandling av depresjoner ut over innhenting av anamnese. Tilsynet avdekket også manglende rutiner for samhandling med førstelinjetjenesten ved depresjoner.

Vi viser også til punkt 2.4 som gjelder mangelfull kartlegging av selvmordsrisiko.

Med hilsen 

Lars E. Hanssen 

Kjersti Engehaugen
seniorrådgiver

Kopi til:
Helsedirektoratet   
RHFene   
Fylkesmennene
Helsetilsynet i fylkene

Saksbehandler: Kjersti Engehaugen, tlf. 21 52 99 56

1. Trippeldiagnostikk er diagnostisering ved hjelp av tre forskjellige metoder (særlig brukt om brystundersøkelse) der røntgendiagnostikk med mammografi suppleres med ultralydundersøkelse og vevsprøve. Trippeldiagnostikk bestående av følgende undersøkelser anbefales ved utredning av brystkreft: Klinisk undersøkelse, billeddiagnostikk med mammografi, ultralyd og i enkelte tilfeller MR mamma og FNAC (finnålsaspirasjonscytologi) eller sylinderbiopsi. (Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft (nettutgave). Helsedirektoratet, 2010). 

2.  Fire pilottilsyn inkludert.