Høring - retningslinje for hjemmefødsel - på bakgrunn av St. meld. nr 12 (2008-2009) En gledelig begivenhet. Om en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg

Generelle kommentarer:

Tydelighet i språkbruken

Kommentarer til det enkelte kapittel

Kap 3 Rettslige rammebetingelser.

Kap 3.4 Meldeplikt ved betydelig personskade

Kap 3.4 Jordmødres rekvireringsrett.

Kapittel 4, 5 og 6

Kap 8.2 Kommunikasjon

Kap 9.3 Fødselensførstefase - åpningsfasen

Kap 9.4 Fødselens andre fase - utdrivningsfasen

Kap 9.6 Dokumentasjon

Kap 11 Ferdighetstrening og beredskap

Vi viser til høringsbrev, datert 10. oktober 2011, vedlagt utkast til faglig retningslinjer for hjemmefødsel.

Statens helsetilsyn har følgende kommentarer til det foreliggende høringsutkastet: Organisering av tjenesten er ikke en del av høringen. I dette høringssvaret gjør vi ingen vurdering av hvilken organiseringsmodell som bør velges for hjemmefødsler.

Avklarte ansvarsforhold og tydelige faglige retningslinjer er en forutsetning for pasientsikkerheten. Statens helsetilsyn finner at retningslinjene ikke beskriver ansvarsområde for jordmor som påtar seg helsehjelp ved hjemmefødsel tydelig nok. Dette kommer særlig til syne i de kapitlene som omhandler fødselens faser samt administrasjon av medikamenter.

Generelle kommentarer:

Fødsler som foregår i hjemmet er i dag en offentlig støttet helsetjeneste.

Ansvaret for at jordmor i sin praksis har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å håndtere uforutsette fødselsforløp og samhandlingsrutiner som sikrer fødende og det nyfødte barnet faglig forsvarlig helsehjelp før, under og etter fødselsforløpet, er jordmorens. Dette gjelder også ansvar for at samfunnets krav i forhold til dokumentasjon og meldinger til rette organ følges. Dette er en sårbar organisering på et område der mangelfull hjelp kan få store konsekvenser. Tydelige retningslinjer med avklarte ansvarsforhold der det klart fremkommer hva som ligger innenfor jordmors autonomi ved hjemmefødsel vil være avgjørende for pasientsikkerheten både for mor og det ufødte barnet.

Muligheter for utenforstående tilsynsmyndighet å få innsyn i jordmors praksis begrenses i dag av det rettslige prinsippet om privatlivets fred, stadfestet i menneskerettighetsloven art. 8 i EMK, vedlegg 2. Tilsynsmyndighetens rettssikkerhetsfunksjon ved hjemmefødsler vil derfor først og fremst ha en rolle i tilsynssaker som avdekker svikt i fødselshjelpen i etterkant av en hendelse, og komme med reaksjoner mot jordmor som har betydning for hennes bistand for framtidige fødsler.

Tydelighet i språkbruken

Ut fra overstående ser vi nødvendigheten av at hjemmefødsler understøttes med faglige retningslinjer som nyttige redskap for jordmor for å legge til rette for forsvarlig praksis. Statens helsetilsyn legger til grunn at faglige handlings- og vurderingsnormer som beskrives som god praksis utgjør kjernen i forsvarlighetsbegrepet. Det er derfor svært viktig at retningslinjene er klare i sin språkbruk når det gjelder å utforme normen som en "bør" eller "skal" oppgave.

Vi har merket oss at retningslinjene systematisk bruker "bør". Dette kan villede, fordi det ikke gjøres tydelig når innholdet i retningslinjene utledes av lovkravet forsvarlig helsetjeneste jf, helsepersonelloven § 4, eller prosesskrav knyttet til for eksempel journalplikten som også har en rettslig status som en pliktbestemmelse, og der det er anbefalinger som er valgfritt å følge. Der retningslinjene er operasjonalisering av faglig forsvarlighetsbegrepet eller andre lovkrav, må beskrivelsen av handlingskriteriet utrykkes i en "skal" form. Der handlingen er avhengig av samtykke, foreslår vi at den beskrives som en skal plikt, men at det tillegges at pasienten må samtykke. Derved skilles det klart mellom plikter til helsepersonell til å handle forsvarlig og pasientens deltakelsesrett.

Vi velger å utdype forslaget med følgende eksempel:

På side 42 i utkastet står følgende: "Kvinner og nyfødte med tilstander som er nevnt i 7.4 bør overføres til den fødeinstitusjon hvor kvinnen har fødeplass, eller annet fødested med tilpasset kompetanse og beredskap".

Alternativt utforming kan være: "Kvinner og nyfødte med tilstander som nevnt i 7.4 skal overføres til fødested med tilpasset kompetanse og beredskap, primært til den fødeinstitusjon der kvinnen har fødeplass. Samtykkebestemmelsene må følges, se kap. 3, avsnitt 3.5.1"

Vi anmoder derfor Helsedirektoratet som tolkningsorgan for helselovgivningen om å foreta en systematisk gjennomgang av retningslinjene som sikrer at den rettslige statusen på hver enkelt retningslinje tydeliggjøres gjennom en bevisst bruk av "skal" og "bør" i tråd med krav utledet av lov og forskrift.

Etter forløsningen må også retningslinjer inneholde en operasjonalisering av barnets behov for helsehjelp, og bidra til at det rar et likeverdig tilbud som barn som fødes på institusjon. Dette gjelder for eksempel jordmors ansvar for å sikre at barn som er født hjemme rar tilbud om de samme undersøkelser som i dag gjøres på fødselsinstitusjoner. Informasjonsplikten om tilbudet må derfor fremkomme tydelig.

Kommentarer til det enkelte kapittel

Kap 3 Rettslige rammebetingelser.

Et viktig element i rettssikkerheten for en forsvarlig hjemmefødsel er plikten til å forebygge svikt og ha god beredskap når pasientforløpet tilsier behov for tjenester fra annet omsorgsnivå og særlig når uventede hendelser oppstår. Styring og kontroll er nødvendige virkemidler for å sikre at jordmor har nødvendig kompetanse til å kunne gjennomføre en hjemmefødsel, og at hun/han i sin praksis har lagt grunnlag for samarbeid med kvalifisert helsepersonell innen den offentlige helsetjenesten. Slikt samarbeid kan være nødvendig både ved seleksjon av pasienter som ikke er egnet for hjemmefødsel, og ved nødvendige tiltak hvis den fødende og/eller barnet må overføres til sykehus under eller etter fødselen. A ta endelig stilling til retningslinjene som gode redskap for å sikre en forsvarlig helsehjelp ved hjemmefødsler, kan vi først gjøre når vi kan vurdere retningslinjene inn i en organisatorisk sammenheng. Vi har merket oss at retningslinjene forutsetter at det må foreligge et godt samarbeid mellom jordmor og øvrige helsetjenester uten at det beskrives hvordan dette skal sikres.

Det er viktig at gjeldende rett og valg av organisatorisk løsning for jordmorfaglig bistand ved hjemmefødsel sikrer avklarte ansvarsforhold for tjenestetilbudet, internkontroll, meldeplikt og samhandling med andre omsorgsnivåer. Uavhengig av valg av organisatorisk løsning for tilbudet må nødvendige avtale mellom omsorgsnivåer og helsepersonell være gjensidig forpliktende, obligatorisk og hjemlet slik at pasienten sikres en forutsigbar tjeneste.

Pasientsikkerhet er nært knyttet til god internkontroll og avklarte forhold omkring ansvar og myndighet. Hvor dette ansvaret plasseres avhenger av hvordan hjemmefødselsordningen organiseres. Det er et uttrykt ønske i utkastet at jordmødre som bistår ved hjemmefødsel skal være en del av et robust fagmiljø. Muligheten til å styre dette følger av hvordan tjenesten organiseres og reguleres gjennom lov og forskrift.

Hovedbestemmelsen om faglig forsvarlig helsehjelp er en rettslig standard som ikke bare er en ramme, men som må operasjonaliseres inn i retningslinjene og bli en del av jordmorens praksis og rutiner. I rettslige rammebetingelser bør også det nyfødte barnets rett til helsehjelp tydeliggjøres uavhengig av mors samtykke. Hvordan jordmor skal gå frem, hvis foreldrene ikke samtykker til at barnets behov for helsehjelp skal ivaretas samt plikten for jordmor å melde til barnevernstjenesten, hvis hun i hjemmesituasjon finner fare for omsorgssvikt må tydeliggjøres.

Retningslinjen skal i hovedsak rette seg mot jordmødre, men skal kunne gjelde "også annet helsepersonell som for eksempel leger". Hva ligger i "annet helsepersonell"? Hvilke andre grupper helsepersonell enn jordmor og lege skal kunne bistå ved hjemmefødsel?

Kap 3.4 Meldeplikt ved betydelig personskade

Tydelig plassering av ansvar og myndighet er viktig for pasientsikkerheten. Det henvises til helsepersonelloven § 38. Denne er ikke trådt i kraft p.t. Det enkelte helsepersonell har derfor ingen meldeplikt etter gjeldende rett pr i dag. Meldeplikten er lagt til virksomhetene i spesialisthelsetjenesten.

Kap 3.4 Jordmødres rekvireringsrett.

Området som omhandler medikamentell behandling ved normale fødsler må utdypes bedre.

Innledningsvis savner vi en nærmere redegjørelse av utfordringene som ligger i hvordan dagens praksis for bruk av medikamenter ved normale fødsler i sykehus skal harmoniseres ved hjemmefødsler med dagens regulering av jordmødres rekvireringsrett. Er det medisinsk nødvendig eller ønskelig at dagens rutiner ved normale fødselsforløp i sykehus overføres til tilbudet ved hjemmefødsel? Kan gode rutiner og streng seleksjon medføre at medikamentell behandling kun skal komme til anvendelse som livreddende tiltak? Hva vil være kunnskapsbaserte anbefalinger for bruk av medikamenter administrert av jordmor ved hjemmefødsel?

Jordmødre har pr i dag ikke rekvireringsrett for medisiner som er aktuelle for anvendelse i forbindelse med fødsel. Dersom jordmødre benytter medikamenter ved hjemmefødsel, skjer det følgelig som delegert oppgave fra samarbeidende lege. Hvordan slik delegering skal formaliseres vil avhenge av hvordan hjemmefødselsordningen skal organiseres. Vi savner en vurdering av hvilke krav det skal være til den legen som skal samarbeide med jordmor og delegere administrasjon av medikamenter ved hjemmefødsler. I sykehus skjer dette i dag som en delegert myndighet fra en medisinsk ansvarlig overlege til den enkelte jordmor. Og det er gynekolog som i det enkelte fødselsforløpet beordrer slik behandling. Hvilke faglige kvalitetskrav skal stilles til den/de leger som delegerer medikamenthåndtering ved hjemmefødsel? Valg av faglige retningslinjene for om medikamentell behandling skal være en del av tilbudet ved hjemmefødsel og hvordan dette skal forankres og administreres vil således bli førende for valg av organisatorisk modell for tjenesten. Retningslinjene kan følgelig ikke stå alene og vurderes isolert. Vi savner en nærmere utdyping av dette området i tjenestetilbudet ved hjemmefødsler.

Dersom medikamentell behandling skal være en del av det fremtidige tjenestetilbudet ved hjemmefødsel, savner vi en mer eksakt beskrivelse av hvilke preparater som kan komme til anvendelse og på hvilken indikasjon. Aktuelle medikamenter er beskrevet som følger på s 20: "Nødvendige medikamenter for hjemmefødselsvirksomhet er de samme som er tilgjengelige på fødestuene". Foretakene kan ha ulik praksis for hva som er tilgjengelig på fødestuene, så dette må beskrives tydeligere.

Kapittel 4, 5 og 6

Retningslinjen bør være spisset mot de anbefalinger som skal gjelde. Kapittel 4, 5 og 6 bør derfor tas ut av retningslinjen og legges som et vedlegg som en del av kunnskapsgrunnlaget.

Kap 8.2 Kommunikasjon

For å sikre kunnskapsbasert og lik informasjon som grunnlag for informert samtykke bør det utarbeides nasjonal informasjonsbrosjyre om hjemmefødsel som utgangspunkt for samtalen med kvinnen og hennes partner.

Kap 9.3 Fødselensførstefase - åpningsfasen

Anbefalingene om en undersøkelse etter 2 timer ved mistanke om og forlenget aktiv åpningsfase samt vurdering av situasjonen som beskrevet i kapittelet, bør knyttes opp mot anvendelsen av partogram med 4 timers aksjonslinje, slik at det tydelig fremkommer, når det forventes at jordmor skal konferere med annen fagperson for evt overføring av kvinnen til høyere omsorgsnivå. Det er avgjørende for pasientsikkerheten at grenseoppgangen for hva som ansees som normalt og hva som krever ytterligere tiltak ved annet omsorgsnivå beskrives tydelig og ikke kan misforstås. Dette fremstår som utydelig slik det er beskrevet i utkastet. Retningslinjene er ikke tilfredsstillende og tydelige nok på de områdene som beskriver hva jordmor skal anse som normale fysiologiske forløp og hva som avviker fra dette og krever observasjon/behandling ved annet omsorgsnivå, samt hvordan samhandling mellom de impliserte nivåene i fødselsomsorgen skal sikres.

Kap 9.4 Fødselens andre fase - utdrivningsfasen

Ordlyden i teksten under dette kapittelet fremstår også som uklar. Vi savner en tydeligere redegjørelse for hva som ligger i "relevante tiltak for å stimulere rier" ved riesvekkelse under utdrivningsfasen. Omfatter dette også medikamentell riestimulering? Riestimulering kan påvirke oksygeneringen av barnet.

Legeforeningens nasjonale veileder for fødselshjelp anbefaler kontinuerlig elektronisk

overvåking av barnets hjerteaktivitet ved riesvekkelse som medfører behov for medikamentell stimulering av rier. Fødsler som skjer hjemme bør få skje uforstyrret uten medisinsk intervensjon. Tydelig definerte grenser for hva som oppfattes som fysiologiske og patologiske forløp samt klare handlingsplaner der forløpet utvikler seg utenfor de rammer som er definert, er viktig for pasientsikkerheten. Retningslinjene må gi tydeligere beskrive av dette grensesnittet. Dette er også viktig som grunnlag for den avtalen jordmor skal gjøre med kvinnen og hennes familie i forkant av fødselen. Fødende med forløp som utvikler patologi, trekker ut i tid eller ikke har den naturlige progresjon som er forventet ihenhold til retningslinjene, skal håndteres i samarbeid med annet fagpersonell ved sykehus, og videre oppfølging planlegges i samarbeid med dem, og dette skal være tydelig kommunisert og avtalt på forhånd.

Kap 9.6 Dokumentasjon

Ved bruk av partogram er 4 timers aksjonslinje anbefalt. Bruk av slikt partogram kan være et hjelpemiddel til å vurdere behov for tiltak evt. overføring til annet omsorgsnivå ved protraherte forløp. Valg av verktøy for dokumentasjon er underordnet, men retningslinjen fremstår som uklar om hvorvidt 4 timers aksjonslinje skal være førende for hvor lenge en fødsel kan dra ut i tid før det konfereres med annen fagperson for eventuell overflytting annet omsorgsnivå.

Kap 11 Ferdighetstrening og beredskap

Statens helsetilsyn stiller seg bak anbefalingene om å legge de samme krav til kompetanse til grunn som de krav som gjelder for fødestuene i henhold til overordnede føringer for kvalitetskrav til fødselsomsorgen. Plassering av ansvar for opplæring og ferdighetstrening avhenger av hvordan hjemmefødselsordningen blir organisert. Dersom det er et ønske at dette skal være et krav, må overordnede føringer tydeliggjøre jordmors og samarbeidende helseforetaks gjensidig forpliktelse for at så skjer.

Med hilsen

Lars E. Hanssen

Lise Broen seniorrådgiver

Saksbehandler: Lise Broen, tlf. 21 52 99 96
Brynhild Braut , tlf. 21 52 99 20
Lars Tomas Johansen, tlf. 21 52 98 52
Elizabeth Loe Tellefsen, tlf. 21 52 99 75