Vedtak om advarsel oppheves
Statens helsetilsyn viser til vårt vedtak av 18. oktober 2010 der du fikk en advarsel i
medhold av helsepersonelloven § 56 for brudd på forsvarlighetskravet i samme lov § 4 ved din håndtering av aktuelle pasients hyponatremi.
Du fikk ved e-post av 2. november 2010 utsatt klagefristen til 7. desember 2010.
Vi mottok ved brev av 17. november 2010 en redegjørelse fra professor XXXXX der det fremgår at Statens helsetilsyns vedtak bygger på en mangelfull, forståelse av hvordan Nevrokirurgisk avdeling drives, og en faktafeil når det gjelder ordinasjon av væske og visittgang den 17. mai 2007.
Vi mottok din klage m/vedlegg ved brev av 7. desember 2010. Klagen er dermed
rettidig.
Du redegjør i din klage for at et vaktteam ved Nevrokirurgisk avdeling består av tre leger. Du hadde tertiærvakt fra kl 09.00 den 17. mai til kl 07.30 den 18. mai, og hadde et overordnet ansvar for den nevrokirurgiske oppfølgingen av pasientene og av det teamet som arbeidet med aktuelle pasient dette døgnet. Tertiærvakten verken kan eller skal følge opp hver eneste pasient i detalj. Ansvaret for rutineprøver, medisinering og oppfølging av prøvesvar m.v. er i utgangspunktet primærvaktens oppgave, eventuelt etter konsultasjon med bakvakt eller tertiærvakt ved behov. Du mener det må bero på en misforståelse av hvordan teamene arbeider når det forventes at det er din konkrete oppgave å aktivt etterspørre og purre opp forsinkelser i blodprøvesvar mer enn det du har gjort i denne saken. Videre fremgår det at både sakkyndige og Helsetilsynet i stor grad skal ha vektlagt anestesiavdelingens prosedyre for serum natrium verdier. Denne prosedyren omhandler en annen pasientgruppe enn aktuelle pasient. For denne pasienten gjelder normalverdiene for semm natrium fra sykehuslaboratoriet, 136-146mmo1/1 og hyponatremi <130 mmo1/1.
Du påpeker også at vi feilaktig har lagt til grunn at det var du som forordnet Salidex til pasienten. Dette påpeker også professor XXXXX i sitt brev og vedlegger kopi av ordinasjonskurver der det fremgår at det er XXXXX som har ordinert og signert for dette.
Etter en ny gjennomgang av saken finner Statens helsetilsyn at vi har lagt en for streng norm til grunn for vurderingen av om din handlemåte i denne saken er i samsvar med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Dette gjelder både for din håndtering av pasientens natriumverdi morgenen 17. mai og forventningene til din rolle som tertiærvakt.
Statens helsetilsyn har derfor funnet at det ikke foreligger forhold som tilsier at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 i denne saken. Det er dermed ikke grunnlag for å gi deg en advarsel etter helsepersonelloven § 56.
I medhold av forvaltningsloven § 33 annet ledd opphever Statens helsetilsyn vedtaket om advarsel av 18. oktober 2010.
Med hilsen
Lars E. Hanssen Sylvi Storaas
seniorrådgiver
Andre brev i saken
Avslutning av tilsynssak Lege Oslo universitetssykehus HF, Ullevål