HPV-test brukt i sekundærscreening ved masseundersøkelse for livmorhalskreft

Statens helsetilsyn har ikke funnet at noen av landets helseforetak har rutiner og anbefalinger knyttet til bruk av HPV-tester ved masseundersøkelse for livmorhalskreft som er i strid med forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

De helseforetak som ikke har benyttet tester som tilfredsstiller kravene etter nåværende retningslinjer, må imidlertid sørge for at de pasientene som tidligere har blitt undersøkt med denne testen og som hadde ASC-US eller LSIL i celleprøven, får en forsvarlig oppfølging.

Bakgrunnen for saken

Statens helsetilsyn mottok den 5. september 2011 brev fra Norsk gynekologisk forening der de uttrykte bekymring over den praksis som forelå ved enkelte norske sykehus når det gjaldt masseundersøkelse mot livmorhalskreft.

Saksforholdet

Bekymringsmeldingen gjaldt bruk av HPV-test i sekundærscreeningen, og oppfølging av disse pasientene. Det forelå ulike HPV-tester på markedet, og Norsk gynekologisk forening hevdet at praksisen ved bruk av noen av disse testene ved enkelte sykehus var uforsvarlig.

Helsedirektoratet utarbeidet høsten 2011 nye nasjonale retningslinjer for HPV-test i sekundærscreening. I de nye retningslinjene ble det fastslått at det fra 1. januar 2012 kun gis takstrefusjon på bruk av HPV-test dersom en av følgende tester blir brukt:

• Digene Hybrid Capture II
• Amplicor HPV-test
• Cobas 4800 HPV

Takstrefusjon forutsetter at HPV-testene blir tatt slik at de er i tråd med cervixscreeningsprogrammet (masseundersøkelse mot livmorhalskreft). Programmet er fra og med 1. januar 2012 gjeldende som nasjonal retningslinje. Kravene er spesifisert på Kreftregistrets hjemmeside:

Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft

På denne bakgrunn sendte Statens helsetilsyn brev til alle landets helseforetak den 6. mars 2012.  Helseforetakene ble bedt om å redegjøre for hvilken HPV-test de bruker i dag, og hvilken de eventuelt har benyttet tidligere, samt hvilke rutiner som har vært og er gjeldende for oppfølging av kvinner som har fått påvist ASC-US (irregulære plateepitelceller med forandringer av usikker betydning)/LSIL (lavgradig skvamøs intraepitelial lesjon) i cytologi og som samtidig har negativ HPV-test i sekundærscreeningen.

Fem av helseforetakene måtte tilskrives ved purring på anmodning av opplysninger den 25. mai 2012. Den 20. august 2012 forelå det svar fra alle helseforetakene.

Alle helseforetakene har opplyst hvilke HPV-tester de bruker eller har brukt, bortsett fra Sørlandet sykehus HF som ikke konkret har oppgitt hvilke tester de bruker/har brukt, og Helse Møre og Romsdal HF som ikke har svart på hvilken test de benyttet før den 1. januar 2012. Svarene viser at det benyttes og har blitt benyttet, flere forskjellige HPV-tester, og at de aller fleste helseforetakene følger Kreftregisterets flytdiagram.

Henvendelse til Helsedirektoratet

Statens helsetilsyn tilskrev også Helsedirektoratet i brev av 6. mars 2012 og ba om en redegjørelse for hvilke faglige anbefalinger som hadde vært gjeldende før 1. januar 2012 i forhold til hvilke HPV-tester som kunne benyttes, og hvilke faglige anbefalinger som var/er gjeldende før og etter dette tidspunktet i forhold til oppfølging av kvinner som i sekundærscreeningen hadde/har fått påvist ASC-US/LSIL i cytologi og negativ HPV-test.

Helsedirektoratet viste i sitt svar av 30. april 2012 til at det i 1995 ble etablert et nasjonalt cervixscreeningsprogram som var forankret i Kreftregistret og under Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). De faglige anbefalingene til hvordan programmet skulle drives ble gitt av Kreftregisteret som hadde nedsatt en rådgivningsgruppe til dette. Screeningsprogrammet har vært en faglig anbefaling til tjenesten der kravene til HPV-tester og hvordan screeningen skulle foregå, har vært skjematisert via et flytdiagram og via en kvalitetsmanual. I 2005 ble HPV-testing inkludert i det nasjonale cervixscreeningsprogrammet.

I 2009 overførte HOD ansvaret for Rådgivningsgruppen til Helsedirektoratet, og det ble igangsatt en prosess for å kvalitetssikre screeningprogrammet, og HPV-testene som ble benyttet. Bakgrunnen for dette var at Helsedirektoratet mottok bekymringsmeldinger om at det ved bruk av en HPV-test med lav sensitivitet var stor risiko for at kvinner i faresonen ikke ble fanget opp i screeningen i de tilfellene HPV-testen var falsk negativ. Det ble derfor iverksatt et arbeid for å kvalitetssikre bruken av HPV-tester i screeningsprogrammet. Endringene ble gjort gjeldende fra 1. januar 2012, og medførte blant annet at screeningprogrammet fikk status som nasjonal retningslinje samtidig som det ble stilt ytelseskrav til HPV-testene.

Anbefalingene vedrørende kvinner med påvist ASC-US/LSIL og negativ HPV-test var før 1. januar 2012 som nå, at kvinnen kunne tilbakeføres til 3-årig screening. Det skilles heller ikke i dag mellom de ulike HPV-testene når det gjelder hvilken oppfølging som skal gis.

Statens helsetilsyns vurdering

Det sentrale vurderingstemaet er om noen av landets helseforetak har hatt rutiner og anbefalinger knyttet til bruk av HPV-tester med masseundersøkelse for livmorhalskreft som er i strid med forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, som lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Nasjonale retningslinjer innenfor et medisinsk område er å betrakte som anbefalinger og råd, basert på oppdatert faglig kunnskap som er fremskaffet på en systematisk, kunnskapsbasert måte. De nasjonale retningslinjene gir uttrykk for hva som anses som god praksis på utgivelsestidspunktet og er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger tjenesteyterne må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten.

Nasjonale retningslinjer er ikke direkte rettslig bindende for mottagerne, men bør langt på vei være styrende for de valg som skal tas. Ved å følge oppdaterte nasjonale retningslinjer vil fagpersonell bidra til å oppfylle kravet om faglig forsvarlighet. Dersom en velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra de nasjonale retningslinjene, bør en dokumentere dette og være forberedt på å begrunne sine valg. Sykehusenes eiere og ledelse bør tilrettelegge virksomheten slik at de nasjonale retningslinjene kan følges.

Vurdering av praksis for HPV-tester og oppfølging  før 1. januar 2012

Humant Papillom Virus (HPV) er en viktig etiologisk faktor for utvikling av precancerøse lidelser i livmorhalsen. I 2005 ble det i Norge innført HPV-test som ledd i sekundærscreeningen. Dette innebar at HPV-test skulle brukes som tilleggsundersøkelse hvis celleprøven viste ASC-US, LSIL eller materiale uegnet for diagnostikk. Dersom HPV-testen var negativ kunne pasienten gå tilbake i det vanlige screeningprogrammet med ny undersøkelse etter tre år.

Det er ulike HPV-tester på markedet. Det fremgår av Veileder for gynekologisk onkologi 2002, utgitt av Norsk gynekologisk forening, med tilleggsnotat av 2005 på HPV screening at testen som skulle brukes måtte være validert for bruk i screening. HPV-testing var fortsatt et forskningstema med en rekke uavklarte spørsmål.

HPV-test brukt i sekundærscreeningen ble evaluert for perioden 2005-2007. En faggruppe nedsatt av Rådgivningsgruppen i masseundersøkelse mot livmorhalskreft utga en rapport i 2008. En av konklusjonene var at det i Norge ble brukt fem ulike HPV-tester som i screeningsammenheng var standardiserte, teknisk validerte og CE-merket etter IVD-direktiv (EU direktivet for in vitro diagnostisk medisinsk utstyr). Testene var på dette tidspunkt i liten grad klinisk validerte. Det ble anbefalt ny evaluering på et senere tidspunkt. Det var ikke konsensus om rapporten.

I Veileder for onkologisk gynekologi 2009 fremgår det at HPV-testen må være klinisk validert for sekundær screening (dokumentasjonsnivå IV). Det var opp til hvert enkelt laboratorium å avgjøre hva som var klinisk validert.

Det ble videre presisert i flytskjemaet at det kunne være nødvendig med en tettere oppfølging enn hvert tredje år ved funn av ASC-US eller LSIL og negativ HPV-test i sekundærscreeningen. Det ble anbefalt at gynekolog og patolog diskuterte slike pasienter i fellesskap.

Svarene fra helseforetakene viser at i perioden før 2012 brukte 1 helseforetak HPV-testen Ventana (DNA-basert), 7 helseforetak brukte Pre Tect HPV-proofer (RNA-basert), 5 helseforetak brukte Amplicor (DNA-basert), 4 helseforetak brukte Hybrid Capture II (DNA-basert) og 1 helseforetak brukte Pap Type 13 HPV-test (DNA-basert test). Noen helseforetak brukte forskjellige tester i perioden før 2012 og enkelte laboratorier brukte en kombinasjon av flere HPV- tester ved en og samme undersøkelse.

Oppfølgingen etter HPV-testen har vært forskjellig. De fleste helseforetak angir at de brukte flytskjemaet og tok pasienten til kontroll etter tre år. Noen helseforetak kontrollerte enkelte pasienter hyppigere, for eksempel etter 6 eller 12 måneder. Av de som brukte RNA-basert test var det 2 helseforetak som i en kortere periode lot pasientene gå tilbake til vanlig screeningprogram, altså med kontroll etter tre år.

Statens helsetilsyn ser at det har vært ulik praksis når det gjelder hvilken HPV-test som har blitt brukt. De fleste pasientene har fått oppfølging i tråd med flytskjemaet, men det er også pasienter som har fått anbefaling om tettere kontroller enn det som ble anbefalt. Retningslinjene for bruk av HPV-test som ledd i sekundærscreeningen har ikke i tilstrekkelig grad klarlagt eller tydeliggjort hvilken HPV-test som skulle brukes. Anbefalingene gitt i Veileder for onkologisk gynekologi har åpnet for bruk av ulike HPV-tester. Flytskjemaet i screeningprogrammet angir hvordan oppfølgingen skal foretas, og her angis det også tidspunkt for kontroll. Retningslinjene for oppfølging og kontroll differensierer imidlertid ikke mellom hvilken HPV-test som ble brukt.

Statens helsetilsyn er av den oppfatning at de ulike helseforetakene i hovedsak har fulgt de retningslinjene som var gjeldende på valg av HPV-test i sekundær-screeningen. Retningslinjene har imidlertid ikke i tilstrekkelig grad presisert hvilken HPV-test som skulle brukes. Oppfølging etter sekundærscreening har vært forskjellig. Enkelte helseforetak har anbefalt at pasienten går tilbake til ordinært screening-program, altså med ny celleprøve etter tre år. Flere helseforetak har anbefalt at pasienten tas til kontroll oftere enn flytskjemaet tilsa.

Vurdering av praksis etter 1. januar 2012

Endringene som ble gjort gjeldende fra 1. januar 2012 da screeningprogrammet fikk status som nasjonal retningslinje, fastslår følgende krav til HPV-testen:

• Er tatt på kvinner i alderen 25 - 69 år
• Er CE-merket
• Påviser minst 12 høyrisiko HPV-typer
• Er grundig validert i randomiserte kliniske studier
• Er i henhold til internasjonale anbefalinger
• Har en sensitivitet og spesifisitet som er minst like høy som Hybrid Capture II
• Er tatt mellom 6 og 12 måneder etter indeksprøve som viser ASC-US eller LSIL, eller 12 måneder etter triage der cytologisk diagnose er normal eller uegnet samtidig som HPV-testen er positiv

Det fremgikk videre av de nye retningslinjene at disse HPV-testene kunne gis takstrefusjon dersom en av følgende tester ble brukt:

• Digene Hybrid Capture II
• Amplicor HPV-test
• Cobas 4800 HPV

Takstrefusjon forutsetter at HPV-testene blir tatt slik at de er i tråd med cervixscreeningsprogrammet.

Svarene fra helseforetakene viser at 7 helseforetak brukte Hybrid Capture II, 2 helseforetak ville gå over til en HPV DNA-analyse innen kort tid, 6 helseforetak brukte Cobas 4800 og 1 helseforetak brukte Amplicor. Alle helseforetakene opplyste at kontroller ble utført i tråd med flytskjemaet.

Statens helsetilsyn er av den oppfatning at helseforetakene har innrettet seg etter de gjeldende retningslinjene. Helseforetakene bruker nå en av de tre anbefalte HPV- testene, og de anbefaler oppfølging i tråd med flytskjemaet.

Statens helsetilsyn finner at helseforetakene anbefaler diagnostikk og oppfølging i samsvar med dagens retningslinjer og derfor har en forsvarlig praksis.

Oppsummering

Det nasjonale cervixscreeningprogrammet har inntil 1. januar 2012 ikke presisert hvilken HPV-test som skulle brukes ved sekundærscreeningen. Dette har ført til at helseforetakene selv har bestemt hvilken HPV-test de ville benytte.

Oppfølging etter sekundærscreening har også vært forskjellig.

Det har således vært ulik oppfatning og forståelse for hvordan screeningprogrammet skulle gjennomføres. Helseforetakenes ulike praksis må ses i lys av dette.

Helseforetakenes tilbakemelding viser at deres rutiner nå ikke avviker fra gjeldende retningslinjer. Deres praksis må derfor sies å være forsvarlig.

Det må allikevel presiseres at de helseforetakene som har brukt andre HPV-tester enn det som i dag anbefales må gjøre en fornyet vurdering av disse pasientene slik at man sikrer seg at oppfølgingen har vært forsvarlig.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har ikke funnet at noen av landets helseforetak har rutiner og anbefalinger knyttet til bruk av HPV-tester ved masseundersøkelse for livmorhalskreft som er i strid med forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

De helseforetak som tidligere ikke har benyttet tester som tilfredsstiller kravene etter nåværende retningslinjer, må imidlertid sørge for at de pasientene som tidligere har blitt undersøkt med slike tester og som hadde ASC-US eller LSIL i celleprøven, får en forsvarlig oppfølging.

Med hilsen

Geir Sverre Braut etter fullmakt
assisterende direktør

Vivi Opdal
seniorrådgiver

Kopi:
Helsedirektoratet
Norsk gynekologisk forening

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver Vivi Opdal, tlf. 21 52 99 38
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Lars T. Johansen, tlf. 21 52 98 52