Oppsummering av tilsynserfaring og erfaring fra klagesaker som gjelder helsetjenester til fengselsinnsatte

I Prop. 1 S (2010/2011) fikk Statens helsetilsyn i oppdrag å oppsummere tilsynserfaring og erfaring fra klagesaker som gjelder helsetjenester til fengselsinnsatte.

I det følgende vil vi omtale de fengselsinnsatte som pasienter.

Regelverk

Det er kommunehelsetjenesten som har ansvaret for primærhelsetjenesten for pasientene, jf. helse- og omsorgstjenesteloven (tidligere kommunehelsetjenesteloven). Det fremgår videre av fastlegeforskriften at institusjoner med organisert legetjeneste overtar ansvaret for pasienten i soningsperioden.

De regionale helseforetakene har ansvaret for organiseringen av spesialisthelsetjenestene, og har plikt til å yte somatiske og psykiatriske helsetjenester overfor pasientene som overfor den øvrige befolkningen, jf. spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven.

Det er et krav til helsetjenesten og det enkelte helsepersonell at den helsehjelpen som gis skal være faglig forsvarlig.

Metode og materiale

Statens helsetilsyn har gjennomgått våre avsluttede klage- og tilsynssaker på det aktuelle området for de siste seks årene. Antallet saker som er oversendt Statens helsetilsyn for behandling er svært få. De fleste henvendelsene til Statens helsetilsyn gjelder klager som er feilsendt Statens helsetilsyn, og som videresendes Fylkesmannen i det aktuelle fylket som rette instans for behandling. Gjennomgangen av henvendelsene de siste seks årene, viser at det kun er én klage som har ført til at et helsepersonell ansatt i fengsel har fått en administrativ reaksjon for brudd på helselovgivningen. Det gjaldt en sak fra 2012, hvor en fengselslege fikk en advarsel for brudd på kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 og for brudd på journalføringsplikten i helsepersonelloven § 39-40. Saken gjaldt en pasient med langtidsdom som hadde både somatiske plager og en alvorlig psykiatrisk sykdom med suicidalrisiko. Det gikk halvannet år fra han ble overført til det aktuelle fengselet og til han fikk time hos lege. Legen hadde kun forskrevet medisiner til pasienten uten å tilse han. Pasienten hadde fått time hos sykepleier etter åtte måneder, men det ble ikke ansett tilstrekkelig til å ivareta hans alvorlige lidelse på en forsvarlig måte. Det medførte mangelfull oppfølging og forsinket henvisning til spesialisthelsetjenesten. I tillegg ble nedtrappingen av medisner ansett uforsvarlig, og journalføringen var svært mangelfull.

På bakgrunn av at Statens helsetilsyn har hatt få saker til realitetsbehandling, besluttet vi derfor å innhente kopi av avslutningsbrev i samtlige avsluttede klage- og tilsynssaker hos fylkesmennene i perioden 1. januar 2009 til 1. juli 2011. Det er disse sakene som danner grunnlaget for oppsummeringen nedenfor.

Erfaringer fra fylkesmennenes saksbehandling

Statens helsetilsyn vil i det følgende redegjøre for våre erfaringer basert på innholdet i de oversendte klage- og tilsynssakene.

Statens helsetilsyn har mottatt totalt 119 avsluttede saker fra fylkesmennene. Vi har valgt å dele sakene inn i følgende kategorier:

• Rettighetsklager
• Tilsynssaker
• Rettighetsklage og tilsynssak
• Annet

Det er Fylkesmannen som tar stilling til om saken skal behandles som en rettighetsklage eller en tilsynssak. Hovedskillet er at tilsynssaker gjelder vurdering av den helsehjelpen som allerede er gitt, mens vurderingstemaet i rettighetsklagene gjelder spørsmålet om framtidig helsehjelp, dvs. om pasienten har en rettighet som kan kreves oppfylt i fremtiden. Dette innebærer blant annet at saker som i utgangspunktet ble vurdert som en rettighetsklage, kan bli behandlet som en tilsynssak som følge av manglende helsehjelp, dersom soningen er avsluttet.

Manglende oppfyllelse av en rettighet og mangel på etterlevelse av en plikt er imidlertid ofte to sider av samme sak. Det samme temaet kan være regulert som en rettighet for pasienten og som en plikt for helsepersonellet eller helse- og omsorgstjenesten (virksomheter). En og samme hendelse kan dermed tenkes å foranledige både en rettighets- og en tilsynssak.  

Sakene fordeler seg slik:

Rettighetsklager

Pasientene har klagerett på lik linje med den øvrige befolkning. Pasienten kan klage dersom vedkommende er misfornøyd med den helsehjelpen som er gitt, eller eventuelt dersom nødvendig helsehjelp ikke er gitt.

De tilsendte vedtakene i rettighetsklagene viser at pasientene sjelden gis medhold i sine klager. I de 49 sakene hvor tilsynsmyndigheten vurderte hvorvidt pasientens rettigheter var brutt ble det kun gitt medhold i tre saker.

Nedenfor følger en kort redegjørelse for de tre sakene hvor pasientene fikk medhold i sine klager:

• Pasienten var en mann født i 1985 med diagnosene ADHD og bipolar lidelse. Pasienten opplevde selv god respons ved bruk av Lyrica for sine psykiske plager, og ønsket derfor å få forskrevet dette. Fengselslegen forskrev imidlertid litium og senere Lamictal. Fengselshelsetjenesten hadde en generell regel om at de innsatte ikke fikk benytte Lyrica. Bakgrunnen for dette var at legemiddelet var vanskelig å seponere og at det var dyrt. Det ble også vist til at legemiddelet ikke er et livsnødvendig medikament. Fylkesmannen fant det ikke dokumentert at Lyrica er vanedannende eller har et betydelig misbrukspotensial. Det ble også vist til at pasienten ikke hadde et misbruksproblem. Fylkesmannen viste videre til at kostnadsspørsmålet bare er aktuelt i valget mellom forsvarlige behandlingsalternativ. Fylkesmannen la til grunn at fengselshelsetjenesten hadde brutt kravet til pasientmedvirkning i pasientrettighetsloven § 3-1 og nødvendig helsehjelp i samme lov § 2-1. 
• Pasienten var en mann født i 1985. Han tok kontakt med fengselstjenesten med krav om nødvendig helsehjelp i form av legetime. Etter flere henvendelser i samme anliggende fikk pasienten legetime 78 dager senere. Han hadde for øvrig kontakt med sykepleier ca to uker i forveien. Fengselshelsetjenesten erkjente svikt som ledet til at pasienten ble avskåret fra retten til nødvendig helsehjelp, eller at det gikk så lang tid før hjelpebehovet ble innfridd at det i alle tilfelle måtte anses som uforsvarlig. Fengselshelsetjenesten opplyste at svikt kunne oppstå i forbindelse med kommunikasjonen mellom helsetjenesten og fengselstjenesten samt fengselshelsetjenestens egne rutiner for opplæring og ansettelse av vikarer. Fylkesmannen konkluderte med at pasienten ikke hadde fått oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp, jf. daværende pasientrettighetslov § 2-1 og kommunehelsetjenestelov § 2-1, jf. § 1-3.
• Pasienten var en mann født i 1980. Pasienten hadde betydelige psykiske plager med angst og depresjon, kombinert med bruk av ulike rusmidler. Pasienten hadde i lengre tid ønsket hjelp med utredning og behandling for sine plager. Første dokumenterte samtale med fengselslegen fant sted ca to måneder etter soningsstart. Samme dag fikk pasienten tilsyn av legevaktslege. Tema for begge konsultasjonene var medisinering for hans psykiske plager. Psykiatrisk poliklinikk hadde tidligere anbefalt institusjonsbehandling. Fylkesmannen bemerket at legeoppfølgingen syntes å være svært løst organisert og med for lite volum til å ivareta retten til nødvendig helsehjelp. Etter Fylkesmannens oppfatning burde pasienten på et vesentlig tidligere tidspunkt fått en statusundersøkelse. En slik undersøkelse ville vært veiledende for den videre oppfølgingen under soningen, herunder også i forbindelse med samarbeid med andre instanser. Fylkesmannen konkluderte med at det forelå brudd på retten til nødvendig helsehjelp i daværende pasientrettighetsloven § 2-1.   

Tilsynssaker

I de 67 sakene hvor tilsynsmyndigheten vurderte hvorvidt helsetjenesten hadde brutt sine plikter i henhold til helsepersonelloven, (daværende) kommunehelsetjenestelov og/eller spesialisthelsetjenesteloven konkluderte tilsynsmyndigheten med pliktbrudd i syv saker.

Nedenfor følger en kort redegjørelse for de syv sakene hvor Fylkesmannen konstaterte pliktbrudd:

• Pasienten var en mann født i 1967. Fire til fem dager etter at pasienten hadde blitt operert i skulderen kom det noe pussaktig væske fra såret. Åtte dager etter operasjonen gjorde fengselslegen en undersøkelse og konkluderte med at pasienten trengte undersøkelse på akuttpoliklinikk på grunn av postoperativ sårinfeksjon. Han laget derfor et henvisningsbrev. Personalet ved fengselet oppfattet dette som en vanlig henvisning og sendte den med vanlig post. Først 14 dager etter operasjonen ringte sykehuslegen til fengselslegen og det ble avtalt undersøkelse på sykehuset påfølgende dag. Det ble opplyst at det i ettertid av hendelsen er utarbeidet en skriftlig rutine for henvisninger, herunder henvisning til øyeblikkelig hjelp. Fylkesmannen viste til at postoperative infeksjoner etter ortopedisk kirurgi kan få alvorlige følger for pasienten. Etter Fylkesmannens oppfatning skyldtes hendelsen sviktende rutiner ved henvisning til øyeblikkelig hjelp. Fylkesmannen konkluderte med at det forelå brudd på daværende kommunehelsetjenesteloven § 6-3 og internkontrollforskriften § 4 jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3a.
• Pasienten var en mann født i 1966. Pasienten klaget på at han ikke fikk utskrevet Cialis. Videre klaget han på at han ikke ble tilbudt skummet melk (i stedet for lettmelk) som et tiltak mot overvekt. Fengselshelsetjenesten mente at pasientens fastlege var nærmest til å utrede behovet for potenspiller. Fylkesmannen bemerket at fengselshelsetjenesten overtar ansvaret for den innsatte i soningsperioden. Fylkesmannen fant at pasienten ble adekvat fulgt opp hva angår sitt overvektsproblem gjennom hele soningsperioden. Det forelå ikke medisinske grunner til at pasienten ikke kunne drikke lettmelk i moderate mengder. Fylkesmannen fant imidlertid at fengselshelsetjenesten hadde plikt til å vurdere pasientens behov for Cialis, jf. fastlegeforskriften § 8. Etter Fylkesmannens oppfatning representerte dette et brudd på helsepersonelloven
  § 4. 
• Pasienten var en mann født i 1965. Pasienten klaget over nedtrapping av Subutex fra 24 mg (besluttet av spesialisthelsetjenesten) til 12 mg per døgn. Ved innkomstsamtale med fengselslegen fremstod pasienten svært ruset og han testet positivt på amfetamin, metamfetamin, THC, benzodiazepiner og Subutex. Fengselet var gjort kjent med at pasienten ved tidligere soningsopphold hadde videresolgt Subutex og hatt et sidemisbruk. Nedtrappingen fant sted etter ca en uke. Det ble besluttet at denne dosen skulle reduseres med 2 mg per dag, nedtrappingen ble avsluttet ved 12 mg per døgn. Det er journalført at pasienten hadde abstinensproblemer. Ti dager etter innkomstsamtalen tok fengselshelsetjenesten kontakt med spesialisthelsetjenesten som anbefalte en dose på minimum 16 mg per døgn, men at dosen måtte vurderes ut fra pasientens tilstand i forhold til forsvarligheten av å gi han denne doseringen. Pasienten ble informert om at han ikke ville bli trappet opp igjen til 16 mg før han avla ”rene urinprøver”. Fylkesmannen viste til LAR-forskriften § 5 hvor det fremgår at allmennlegens oppfølging av pasienter i LAR alltid skal skje i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Nytten av behandlingen må vurderes opp mot realistiske behandlingsmål og det er videre ikke en forutsetning for LAR at pasienten oppnår rusfrihet. I samarbeidet mellom LAR og primærhelsetjenesten skal fengselslegen overta fastlegens ansvar under soningsoppholdet. Fylkesmannen var av den oppfatning at fengselslegen ikke hadde oppfylt kravet om et ”nært samarbeid” med spesialisthelsetjenesten. Fylkesmannen la også til grunn at det ikke ble foretatt tilstrekkelig individuell vurdering av pasientens behov for endringer av dosen med Subutex. Dette representerte et brudd på helsepersonelloven § 4.
• Pasienten var en mann født i 1981. Pasienten klaget over feilmedisinering av Circadin og Vallergan over en periode på tre dager. Pasienten hadde mottatt riktig medisin, men den ble hentet fra en annen dosett og supplert fra egen dosett for å kunne gi korrekt dose. Tidspunktet for utlevering ble med dette forskjøvet. Fylkesmannen bemerket at svikt i medikamenthåndteringen er en systemsvikt og et brudd på plikten til forsvarlighet i tjenesteytingen, jf. daværende kommunehelsetjenestelov §§ 6-3 og 1-3a.
• asienten var en mann født i 1972. Klagen ble fremsatt av fengselsdirektøren og gjaldt spesialisthelsetjenestens utredning og behandling av pasienten. Psykolog i fengselshelsetjenesten oppfattet pasienten som soningsudyktig, og anbefalte innleggelse. Spesialisthelsetjenesten mente at pasienten ikke oppfylte vilkårene. Etter Fylkesmannens vurdering hadde spesialisthelsetjenesten tilstrekkelig kunnskap og erfaring med pasienten til at man da burde ha søkt ham til tvungent psykisk helsevern, eller eventuelt ha lagt ham inn til tvungen observasjon, da det på dette tidspunktet var åpenbart at frivillighet ikke førte frem. Fylkesmannen konkluderte med at den manglende innleggelse av pasienten til tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern var i strid med forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
• Pasienten var en mann født i 1972. Pasienten hevdet at han hadde skrevet 31 ”lapper” for å få time hos fengselslegen, uten å ha mottatt tilbud om time. Fylkesmannen fant at fengselet ikke hadde et system som sikret at de innsattes ønske om legetime ble fanget opp.
• Tilsynssaken gjaldt det forhold at flere pasienter ikke har fått øyeblikkelig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten under henvisning til at de ikke var bosatt i fylket. Fylkesmannen la til grunn at det forelå brudd på plikten til å yte øyeblikkelig helsehjelp.

Vurdering og oppsummering

En stor andel av sakene knytter seg til forskrivning av legemidler. Det klages ofte over at pasientene ikke får forskrevet en bestemt type legemidler, herunder vanedannende legemidler. Gjennomgangen av sakene viser likevel at det i svært få saker er forskrevet legemidler i strid med regelverket, eller at pasientene ikke har fått forskrevet de legemidlene de har krav på.

Det klages også hyppig på at det går for lang tid fra pasientene melder behov for legetime til de blir innkalt. Etter vår oppfatning viser også sakene at fengselstjenesten og fengselshelsetjenesten har et forbedringspotensial når det gjelder rutiner for bestilling av legetime. Denne pasientgruppen har ikke mulighet til å velge andre leger enn fengselslegen. Det er derfor viktig at det gis tilbud om legetime før ventetiden blir uforsvarlig. I mange av sakene gikk det unødvendig lang tid før pasientene fikk tilbud om legetime etter forespørsel. Det bemerkes i denne sammenheng at robuste rutiner er særlig viktig i virksomheter med utstrakt bruk av ufaglærte vikarer, slik som i fengselstjenesten.

Det kan være en utfordring for fengslene å få akutthjelp fra spesialisthelsetjenesten, både fra somatiske og psykiatriske avdelinger. Dette er særlig aktuelt der pasienten ikke ”tilhører” det aktuelle helseforetaket. Spesialisthelsetjenesten bør ha rutiner for slike tilfeller, og det er viktig at rutinene er godt kjent blant helsepersonellet.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

Magnus T. Jenseg
rådgiver

Kopi: fylkesmennene

Juridiske saksbehandlere: Magnus T. Jenseg (tlf. 21 5299 35) og Toril Sagen
(tlf. 21 52 99 19)
Helsefaglige saksbehandlere: Svein Zander Bratland (tlf. 21 52 99 30) og Unni Rønneberg (tlf. 21 52 99 28)