Høringssvar - Utkast til veileder for legemiddelgjennomgang

Det vises til oversendelse på e-post 22.12.11 med anmodning om kommentarer fra eksterne fagmiljøer til utkastet til veileder om systematisk legemiddelgjennomgang. Utgangspunktet er bruken av tverrfaglige team og beskrivelse av verktøy og beslutningsstøtte. Veilederen skal kunne brukes uavhengig av omsorgsnivå.

Det er uttrykt ønske om konkrete innspill til tekst, særlig knyttet til den praktiske gjennomføringsdelen. Vår ressurssituasjon gjør at vi i liten grad ser oss i stand til å imøtekomme ønske om innspill til tekst i særlig grad, men vil gjerne komme med kommentarer på bakgrunn av vår tilsynsrolle. Helsetilsynet benytter ofte foreliggende veiledere i faglig skjønnsutøvelse, og denne veilederen vil også kunne bli brukt i denne sammenheng. Vårt ”blikk” vil derfor være preget av nytte og gjennomførbarhet relatert til regelverk og faglige krav i forståelse av normer som kan utledes av dette.

Målgrupper

Helsetilsynet vil alltid måtte sammenholde respons til helsetjenesten med krav knyttet til helseprofesjonenes lovpålagte oppgaver og ansvar i tillegg til regelverket som regulerer helseinstitusjoner og virksomheter. En tilnærming mot helseprofesjonene er ikke et tema for veilederutkastet. Dette kan komme i konflikt med at veilederen skal kunne brukes uavhengig av omsorgsnivå, også utenfor institusjon. For små virksomheter, særlig fastleger og legespesialister, vil helsepersonellovens krav til forsvarlig virksomhet regulere virksomheten.

Veilederen er tenkt brukt både i kommunehelsetjenesten, inkludert hos fastleger og i spesialisthelsetjenesten. Det er urealistisk at så vidt omfattende gjennomganger som sjekklistene legger opp til, skal forgå i tverrfaglige team hos fastleger. Da må en i så fall organisere virksomhetene helt annerledes enn slik det er i dag, inkludert få på plass egne takstsystemer for refusjon i allmennpraksis. I så måte frembyr utkast til veileder urealistiske forventninger til bruken. Dersom en legger opp til et svært omfattende opplegg som er urealistisk å kunne gjennomføre, vil ikke veilederen fremstå som saklig og seriøs.

Etter gjeldende regelverk har fastlegene alene ansvar for oppdatering av medisinlistene og må kunne dokumentere en forsvarlig legemiddelgjennomgang etter helsepersonellovens bestemmelser. Fastlegen alene har ansvar for at legemidlene er gitt på forsvarlig grunnlag, relatert til indikasjon og kontraindikasjon, dosering og effekt, oppdaterte legemiddellister, interaksjoner og risiko ved polyfarmasi, aksept av bivirkninger etc. Ved alle endringer må oppdaterte medisinlister videreformidles til samarbeidende aktører, slik som hjemmesykepleien, for å sikre samstemte legemiddellister etter en legemiddelgjennomgang.

Legens legemiddelgjennomgang er det allerede satt i gang enkle verktøy for, men det kreves at legen har egne rutiner for hvordan disse benyttes. Elektronisk journal med laboratorie- og legemiddelmoduler, samt interaksjonsprogrammer dekker opp for dette langt på vei og er på en enkel måte et hjelpemiddel for legen til å ivareta legemiddelgjennomgangen alene (eksempelvis for interaksjoner: www.druid.no (DRUID-databasen vil ikke lenger bli vedlikeholdt med egne interaksjoner, men vil kun være basert på interaksjoner fra FEST) og Interaksjoner.no). En tverrfaglig vurdering er da ressurskrevende på flere måter, hvor effekt bør vurderes opp mot kostnad. Det betyr ikke at gjennomgang sammen med hjemmesykepleier og farmasøyt vil kunne være unyttig, men det bør revurderes om det er hensiktsmessig at veilederen også av ressursmessige hensyn relatert til nytte skal anbefales brukt i forhold til tjenester til hjemmeboende. Fastleger kan selvfølgelig diskutere spesielt vanskelige case / utvalgte pasienter med klinisk farmasøyt eller klinisk farmakolog, evt ved hjelp av elektroniske løsninger for samarbeide.

Legemiddelgjennomgang av hjemmesykepleietjenesten alene eller sammen med farmasøyt har begrenset verdi, siden det er legen som er ansvarlig for rekvireringen. Når det gjelder referanser i veilederen til nytten av forebygging av legemiddelrelaterte problemer, gjelder disse også bare sykehjem og sykehus.

Mangel på samstemming av legemiddellister er et stort problem i helsetjenesten. Det bør kunne forventes at legemiddeloversikten i hjemmesykepleien oppdateres i forhold til fastlegens oversikt og ikke minst at pasienten selv har kjennskap til egne legemidler. Dette kan gjøres langt enklere enn ved hjelp av foreliggende forslag til verktøy. Det er også viktig at hjemmesykepleien rapporterer løpende til fastlegen om endringer i pasientens tilstand, samt om legemiddelrelaterte problemer som har oppstått.

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang vil helst være gjennomførbar i både sykehus og sykehjem, hvor ansvar for forsvarlig virksomhet ligger på virksomhetens leder. Arbeidsgiver vil kunne legge til rette for legemiddelgjennomgangen og har også instruksjonsmyndighet i forhold til gjennomføringen. En veileder på dette området kan være kjærkommen.

Spesialisthelsetjenesten har et spesielt ansvar for legemiddelgjennomgang, og et verktøy for dette vil være anvendelig i sykehus. Legemiddelgjennomgang ved nivåskifter vil også være i samsvar med sykehusenes veiledningsplikt (spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 og helse- og omsorgstjenesteloven §6-2 1. avsnitt pkt 6). Legemiddelgjennomganger bør gjennomføres særlig ved innleggelser i geriatrisk, generelle indremedisinske og psykogeriatriske avdelinger. Det virker overdrevet at tverrfaglig gjennomgang av legemiddellisten skal gjennomgås ved alle innleggelser i sykehus. Det er neppe en god ide at en pasient som feks er innlagt for et elektivt kirurgisk inngrep, skal få utført en legemiddelgjennomgang av en kirurg som ikke kjenner pasienten. Ordteksten på side 8 bør derfor endres slik at det feks står "Det bør vurderes gjennomført legemiddelgjennomgang".

Tverrfaglige team

Sammensetning av et tverrfaglig team som består av lege, sykepleier og farmasøyt synes å være rimelig, særlig i sykehus og sykehjem, hvor pasienten ofte oppholder seg i lengere perioder. Hver institusjon bør likevel vurdere nytten opp mot kostnaden ved bruken av farmasøyt. Sjekklister for legemiddelgjennomgang fungerer allerede i dag i mange sykehusavdelinger, og noen steder i tett dialog med primærhelsetjenesten for kunnskapsoverføring. Legemiddelgjennomgang ved lege og sykepleier i sykehjem foregår også mange steder mer eller mindre løpende gjennom ”kardexmøter”/ postmøter eller hos stabile pasienter ved regelmessige halvårsgjennomganger eller tilsvarende.
Ved polyfarmasi har farmasøyt ofte tilleggskompetanse som bør benyttes.

Naturmidler

Bruken av naturmidler og kosttilskudd er ofte et underkjent område og kan skape problemer pga uvitenhet blant helsepersonell, både om bruken og om virkninger. Farmasøyt vil kunne være en god bidragsyter i forhold til vurdering av interaksjoner. Likeledes bør digitalisert beslutningsstøtte og oppslagsverk gjøres kjent i større grad enn det er i dag, og nettadresser bør refereres i veilederen. Dette vil kunne erstatte formaliserte møter.

Praktiske verktøy

Det er vedlagt et svært omfattende materiale som er ment som praktiske verktøy i form av skjemaer og sjekklister.

Sjekklistene må være i elektronisk format integrert i epj i tråd med målsettingen om overgang til digitalisert dokumentasjon og kommunikasjon. Slik sett ville også opplysningene i sjekklistene være lettere tilgjengelige og ikke nødvendigvis utgjøre et papirbasert tillegg til elektronisk journal, jf krav til enhetlig journal. Dobbel journalføring er i seg selv en risiko for feil i helsetjenesten. Der hvor det finnes nyttige elektroniske lenker for legemiddelgjennomgangen, bør veilederen ha med koblinger, eksempelvis til databaser som kan sjekke opp mot interaksjoner slik som www.druid.no (DRUID-databasen vil ikke lenger bli vedlikeholdt med egne interaksjoner, men vil kun være basert på interaksjoner fra FEST) og interaksjoner.no.

Hvert skjema er i seg selv svært omfattende. Vedleggene, slik de framstår nå, har en stor pedagogisk utfordring og må få en mer tiltalende layout slik at en umiddelbart forstår koblingene og hensiktene.

Vedlegg 1

Dette består av sjekkliste nr 1 og en forklaringsmodul til sjekklisten. Det kan virke forvirrende at overskriftene i forklaringsmodulen ikke samstemmer med overskriftene i skjemaet. Både annen og tredje kolonne i forklaringen Kap II Oppfølgingspunkter for sjekkliste, relateres til andre kolonne i selve skjemaet. Betegnelsen på kap II bør også ha samme overskrift som de tre kolonnene i skjemaet (Dokumentasjon av legemiddelgjennomgangen).

Dette vedlegget er det mest omfattende forslaget til sjekkliste og inneholder svært mye informasjon som allerede bør finnes i eksisterende journal. Det fører til mye dobbeltføring med fare for feil. Dersom dette skjemaet skal anvendes, må det være en forutsetning at det kommer på plass gode elektroniske løsninger for direkte oppdatering av en del av informasjonsfeltene. Ellers vil gjennomgangen i seg selv paradoksalt nok være enda en feilkilde med risiko for svikt.

Ad Samstemt legemiddelinformasjon

Det bør legges til sykehus som kilde i parentesen. Videre består kommunehelsetjenesten i denne sammenheng av åpen omsorg/hjemmesykepleie, sykehjem og avtalebasert praksis/fastleger, slik at opplistingen i parentes ikke er konsistent.

Ad Sykdomsforløp/sykehistorie

Det er ikke sikkert at det er nødvendig med journaltekst hvis Medisinsk historikk ovenfor er fylt ut korrekt. I stedet burde det vært tatt inn i skjema for Legemiddelliste indikasjon for legemidlet. Dobbeltføring i tillegg til pasientjournal vil i tillegg øke risikoen for manglende samsvar mellom opplysningene, jf kommentaren ovenfor om direkte elektronisk oppdatering av informasjonsfelt.

Ad Tiltaksplan til oppfølging

Tiltaksplan til oppfølging synes å være en delvis unødvendig dobbeltføring av siste kolonne i Dokumentasjon av legemiddelgjennomgangen, selv om det er nyanser. Skjemaene må være enklest mulig for å kunne stimulere til bruk. Foreslås derfor sløyfet.

Ad Måleverdier og observasjoner

Det synes inkonsistent å plassere glucose under denne overskriften og ikke under Laboratorieverdier. Om blodsukker er en ”flyktig” prøve som varierer over kort tid, vil det også gjelde CRP og INR. Det foreslås å legge alle laboratorieverdier og måleverdier i ett og samme skjema for forenklingens skyld.

Vedlegg 2

Vedlegget kan vurderes brukt av helseinstitusjoner sammen med vedlegg 3. 
Dette kan også være en grei sjekkliste alene som hjemmesykepleier kan fylle ut i forkant av fastlegens egen gjennomgang (med unntak av laboratorieprøvene).

Vedlegg 3

Sjekklisteforslag nr. 3 bør utgå hvis vedlegg 2 utgår. En forenkling av verktøysamlingen øker sjansen for at de blir benyttet. Skjemaet kan eventuelt brukes i institusjoner, særlig i sykehus, sammen med sjekklisteforslaget i vedlegg 2, dersom det finnes hensiktsmessig av virksomheten/avdelingen.

Vedlegg 4

Vedlegget er et prosess-skjema og ikke praktisk rettet og bør utgå. Prosess for legemiddelgjennomgangen beskrives likevel i selve teksten. Slik den foreslåtte prosessen fremstår i vedlegget virker den svært omfattende og legger opp til en praksis som vil bli unødvendig ambisiøs og derfor lite brukt.

Vedlegg 5-7

START, STOPP og NorGeP er nyttige verktøy og hensiktsmessige som vedlegg. Hvorvidt de er oppdaterte bør kvalitetssikres av akademiske miljøer.

Med hilsen

Anders Haugland
fagsjef

Gunnar Andersen
seniorrådgiver

Saksbehandlere: Gunnar Andersen og Gro Vik Knutsen