Fylkeslegenes felles tilsyn 1996 med praktisering av lov om svangerskapsavbrudd.

Sammendrag

Fylkeslegene gjennomførte i 1996 tilsyn med de institusjoner som gjennomfører svangerskapsavbrudd. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjoner, og fylkeslegene undersøkte om virksomhetene etterlever krav i lov eller forskrift i tilknytning til helsepersonells reservasjonsrett, informasjon og veiledning til de abortsøkende kvinnene og meldings- og registreringsordninger.

Denne rapporten er basert på de funn som er beskrevet i fylkeslegens rapporter til de virksomheter der tilsynet ble gjennomført. I rapportene, som er skrevet som tilbakemelding til den reviderte snarere enn som grunnlag for en nasjonal oppsummering, er det påpekt avvik når lov eller forskrift ikke etterleves eller anmerkning når fylkeslegen har funnet et forbedringspotensiale.

Fylkeslegene har funnet at virksomhetene på de reviderte områdene i all hovedsak arbeider i tråd med regelverkets krav. Ved flere sykehus er det imidlertid funnet mangler når det gjelder kravet om skriftlig informasjon om nemndsvedtak til kvinner som søker svangerskapsavbrudd etter 12 uke. Det er også funnet mangler ved rutinene knyttet til rapportering om antallet helsepersonell som av samvittighetsgrunner har reservert seg.

Bakgrunn

Som et ledd i oppfølgingen av St. meld. nr 16 (1995-96) Om erfaringer med lov om svangerskapsavbrudd m.v. og den etterfølgende behandling av meldingen i Stortinget den 12. juni 1996, besluttet Statens helsetilsyn at praktiseringen av lov om svangerskapsavbrudd skulle være gjenstand for felles tilsyn fra fylkeslegene i 1996. Det ble etablert en arbeidsgruppe med representanter fra fylkeslegene og Statens helsetilsyn som utarbeidet en veileder for gjennomføringen.

Mål

Det overordnede målet for tilsynet var å bidra til kontinuerlig forbedring ved de institusjoner som gjennomfører svangerskapsavbrudd. Tilsynet skulle dokumentere i hvilken grad virksomhetene utfører sine tjenester i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav).

På bakgrunn av de erfaringer som var innhentet gjennom arbeidet med Stortingsmelding nr 16 (1995-96), valgte Helsetilsynet å avgrense tilsynet til å gjelde følgende tre områder:

Helsepersonells reservasjonsrett

Informasjon og veiledning til abortsøkende kvinner

Meldings/registreringsordninger

Metode

Tilsynet ble gjennomført som systemtilsyn. Det vil si at tilsynet tar utgangspunkt i den plikt virksomheter som yter helsetjenester har etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven §3, 1. ledd) til å etablere systematiske tiltak som sikrer at virksomheten planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav gitt i eller i medhold av lov (internkontroll). Tilsynet kontrollerer om internkontrollsystemene er hensiktsmessige for å oppnå virksomhetens mål, om de er effektivt gjennomført og om resultatene stemmer overens med det som er planlagt.

Systemtilsynet utføres som systemrevisjon som er en systematisk og objektiv undersøkelse for å fastslå om aktiviteter og tilhørende resultater stemmer overens med det som er planlagt, og om de er effektivt gjennomført og er hensiktsmessige for å nå målene.

Systemrevisjoner kontrollerer virksomhetens egne systemer for å etterleve myndighetskrav. Revisjonene bygger på at virksomhetene selv har ansvar for, og rett kompetanse til, å utarbeide systemer tilpasset egen virksomhet og brukernes behov. Rapporter fra revisjonene er bygget opp slik at de skal vise den enkelte virksomhet hvor tilsynsmyndigheten finner at det foreligger brudd på myndighetskrav. De er derfor ikke nødvendigvis egnet for sammenligninger med andre institusjoner som driver samme type virksomhet, eller som grunnlag for kvantitative fremstillinger av forhold i helsetjenesten i landet. Det forhindrer ikke at rapportene fra dette tilsynet samlet sett gir et godt bilde av praktiseringen med de aktuelle bestemmelser i lov om svangerskapsavbrudd.

Systemrevisjonene består av dokumentgjennomgang, åpningsmøter, intervjuer, verifikasjoner (stikkprøver), sluttmøte og rapport. Når en virksomhet varsles om at det vil bli gjennomført tilsyn ber fylkeslegen samtidig om å få tilsendt dokumentasjon som har relevans for de tema det skal føres tilsyn med. Denne dokumentasjonen danner, sammen med en gjennomgang av de aktuelle myndighetskrav, grunnlag for utarbeiding av spørsmål og verifikasjoner. Til åpningsmøtet inviteres de som skal intervjues, samt virksomhetens ansvarlige leder og eventuelt ansattes representanter, verneombud o.l. Åpningsmøtet brukes til å gjennomgå grunnlaget for revisjonen og forklare metoden som brukes.

Fylkeslegene velger ut hvem som skal intervjues på bakgrunn av hvilke funksjoner i virksomheten som er relevante for den aktuelle revisjonen. Det legges vekt på å innhente informasjon fra personer på ulike nivåer i virksomheten. De spørsmål som stilles er knyttet til systemer og prosedyrer, og skal ikke avdekke svikt hos enkeltpersoner.

Verifikasjoner, eller stikkprøver, foretas for eksempel ved gjennomgang av et visst antall journaler og eventuelle prosedyrer eller besiktigelse av spesielle lokaler. Før sluttmøtet skal fylkeslegen ha oppsummert sine funn eller observasjoner slik at disse kan presenteres for de intervjuede og de ansvarlige for virksomheten. Sluttmøtet gir mulighet for å oppklare misforståelser slik at rapporten fra tilsynet ikke skal inneholde overraskelser. Det oversendes imidlertid alltid også et skriftlig utkast til rapport slik at virksomheten har mulighet til å påpeke feil før endelig rapport ferdigstilles. Fylkeslegenes rapporter er offentlige.

I rapportene oppsummeres funnene i avvik og anmerkninger:

• Avvik er definert som: Mangel på oppfyllelse av myndighetens krav
• Anmerkning er definert som: Et forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener det er et forbedringspotensiale.

Gjennomføringen

Det ble gjennomført tilsammen 42 systemrevisjoner som er oppsummert i 38 rapporter fra 17 fylkesleger. Tre kontor har av ulike grunner ikke kunnet gjennomføre hele tilsynet. Fra to av disse foreligger imidlertid informasjon fra tilsammen fire sykehus om de samme forhold som omfattes av revisjonen.

Tilsynene ble gjennomført som systemrevisjon i henhold til Helsetilsynets prosedyre og en relativt detaljert veileder.

I rapportene er det noe variasjon når det gjelder å klassifisere like observasjoner som avvik eller som anmerkning. Det er variasjon også når det gjelder om flere avvik fra ett lovkrav er samlet til ett avvik eller om disse er oppdelt i flere. Dette gjør at det ikke er hensiktsmessig å telle antall avvik og anmerkninger som indikasjon på situasjonen generelt ved sykehusene når det gjelder etterlevelse av myndighetskrav knyttet til svangerskapsavbrudd.

Funn

• Helsepersonellets reservasjonsrett:

Forskrift av 01.12.78 om gjennomføring av lov av 13.06.75, nr. 50 om svangerskapsavbrudd § 20 krever at "Den administrative leder ved sykehuset/institusjonen skal hvert kvartal underrette fylkeskommunen om det antall personer innen hver gruppe av helsepersonell som er gitt fritak av samvittighetsgrunner.....Kopi av underretningen skal samtidig sendes fylkeslegen og Helsedirektoratet."

Alle rapportene beskriver at reservasjonsretten ikke bød på praktiske problemer for virksomhetene når det gjelder gjennomføring av svangerskapsavbrudd. En systemrevisjon for å konstatere om myndighetskrav etterleves vil imidlertid ikke i utgangspunktet avdekke om reservasjonsretten praktiseres uten problemer for kvinnene. Kilder for dette vil være uavhengig forskning eller brukerundersøkelser iverksatt av virksomhetene selv.

Det er imidlertid påpekt mangler ved rutinene i forhold til reservasjonsretten i over 50% av rapportene. Det manglet lett tilgjengelig oversikt over hvilke personer som hadde reservert seg. Gjennomgående forelå det heller ikke et system som sikret at søknader om reservasjon ble fremsatt skriftlig med nærmere redegjørelse via overlegen til sykehusets/institusjonens administrative leder. Kvartalsvis rapportering til fylkeskommunen, fylkeslegen og Statens helsetilsyn fant heller ikke sted.

Enkelte fylkesleger har i brev til Helsetilsynet påpekt at den hyppige rapportering som kreves ikke er formålstjenlig. Helsetilsynet tar dette opp med Sosial- og helsedepartementet i forbindelse med departementets revisjon av forskrift og veileder til abortloven.

• Informasjon og veiledning til abortsøkende kvinner

Abortloven stiller krav til den informasjon en abortsøkende kvinne skal motta. I lovens § 2 fremgår det: "Fører et svangerskap til alvorlige vansker for en kvinne, skal hun tilbys informasjon og veiledning om den bistand som samfunnet kan tilby henne. Kvinnen har krav på råd for selv å kunne treffe det endelige valg og § 5 Kvinne som har begjært svangerskapsavbrudd, ..... skal av legen (eller nemnda) gis opplysninger om inngrepets art og medisinske virkninger..",

Med ett unntak fremgår det at fylkeslegene fant at kravet til informasjon og veiledning som skal tilbys kvinnen i henhold til gjeldende rett var tilfredsstillende oppfylt. Ved 15 av instistusjonene ble det distribuert standardiserte skriv eller brosjyrer med informasjon til de abortsøkende.

I 10 rapporter påpekte imidlertid fylkeslegen at selv om det ikke ble funnet brudd på regelverket knyttet til informasjonsplikten, hadde virksomhetene et forbedringspotensiale på dette området. I 8 rapporter er det beskrevet mangler ved rutinene som skulle sikre at kvinner som ønsket det fikk informasjon om den bistand samfunnet kan tilby i tilknytning til svangerskap og fødsel. I 3 rapporter har fylkeslegene pekt på at helsepersonellets samtaler med kvinnene må gjennomføres i lokaler der taushetsplikten ikke kan sikres. I 2 av rapportene påpekes at skriftlig informasjonsmatriell kun foreligger på norsk.

I rapporter fra fem sykehus har fylkeslegene pekt på at ved disse sykehusene blir kvinnene automatisk henvist til en frivillig organsiasjon (Alternativ til abort i Norge, AAN) dersom de ønsker ytterligere informasjon om den bistand samfunnet kan tilby i tilknytning til svangerskap og fødtsel. Disse fylkeslegene har gitt uttrykk for at slik henvisning bør være et suplement, ikke et alternativ, til tilbudet fra sykehuset eller annen sakkyndig instans.

Abortloven § 8 stiller krav om at når inngrep skal foretas etter 12. svangerskapsuke skal kvinnen underettes skriftlig om vedtaket som treffes i primærnemnd: "Nemndas vedtak om å tillate eller nekte svangerskapsavbrudd, skal være skriftlig grunngitt." I ca 1/3 av virksomhetene ble det konstatert at beskjed om vedtak kun gis muntlig.

Lovens § 8 stiller krav om at: "Dersom begjæringen avslås skal nemnda underrette kvinnen eller den som handler på hennes vegne, om at vedtaket vil bli prøvet for en annen nemnd, med mindre hun trekker begjæringen tilbake innen tre dager etter at hun er blitt underrettet om avslaget." Det ble i en del virksomheter påvist mangler når det gjelder informasjon til kvinnen om denne automatiske klageordningen.

• Registrerings- og meldeordninger:

Ved 10 sykehus er det påvist enkeltstående mangler ved utfylling av registreringsskjemaet (IK-1143), og i enkelte tilfeller ble den tidligere versjonen av skjema anvendt istedet for gjeldende utgave. Feil bruk av skjema har særlig betydning for de statistikker som utarbeides. Erfaringer fra arbeidet med abortstatistikken i 1995, det året nytt revidert skjema ble innført, viste at det var store mangler ved sykehusenes utfylling av skjemaet. Selv om man skal vise varsomhet med å sammenligne informasjon som fremkommer ved registergjennomgang og den man får ved en systemrevisjon, tyder funnene fra systemrevisjonene på at det er skjedd en forbedring på dette området.

I 10 rapporter er det gitt opplysninger om mangler ved oppbevaring av journalmateriale og protokoll. Det fremgår bl.a. at dokumentasjonen i slike tilfeller ikke alltid ble oppbevart på betryggende måte slik forskrift av 17.03. 89 om lege og helseinstitusjons journal for pasient stiller krav om i § 14.

• Internkontroll:

Revisjon av virksomhetens internkontroll var ikke et spesifikt tema for dette tilsynet.

I Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten har myndighetene gitt helsetjenesten en tidsplan for innføring av internkontrollsystemer som forutsetter at systemet skal være etablert innen år 2000. På det tidspunkt disse revisjonene ble foretatt (1996/97) er det forutsatt at det skulle være utarbeidet planer for oppbyggingen av slike system. Helsetilsynet la imidlertid til grunn at det ikke skulle defineres som et avvik (mangel på etterlevelse av myndighetskrav) hvis slike planer ikke var laget på det tidspunkt disse tilsynene ble gjennomført. Mangel på system eller plan for etablering av system kunne påpekes som en anmerkning, altså et område med forbedringspotensiale.

Ni fylkesleger har i 15 rapporter anmerket at arbeidet med internkontroll er kommet for kort i forhold til fremdriftsplanen i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling. I de øvrige rapportene er arbeidet med innføring av internkontroll ikke kommentert. Det fremgår imidlertid at flere fylkesleger som ikke spesifikt har revidert internkontrollsystemet, likevel har benyttet anledningen til å orientere virksomhetene om systematikken og de aktuelle myndighetskrav.

Oppfølging

Når det er konstatert avvik fra myndighetskrav rapporterer fylkeslegene at revisjonsrapportene i de aller fleste tilfeller har ført til at virksomhetene har rettet opp forholdet. Fylkeslegen kan imidlertid ikke gi pålegg om at avvik skal rettes opp. I ett tilfelle var avviket av en slik karakter at fylkeslegen oversendte saken til Helsetilsynet fordi virksomheten ikke endret forholdet etter at avviket var konstatert. Helsetilsynet ga varsel om pålegg, noe som førte til at forholdet ble rettet.

Oppsummering - Konklusjon

I denne sammenfattende rapporten er det ikke mulig å synliggjøre informasjonsrikdommen i de 38 rapportene som danner underlaget. Rapportene er primært skrevet til den reviderte virksomhet som er forutsatt å skulle bruke fylkeslegens påpekninger som et ledd i sitt eget forbedringsarbeid.

Det generelle bildet som fremkommer ved gjennomgang av alle rapportene tyder på at innen de reviderte områdene arbeider virksomhetene i all hovedsak i tråd med regelverket. De viktigste avvikene fra regelverket ser ut til å være mangler ved informasjon til kvinnen om vedtak i nemnd i forbindelse med begjæring av svangerskapsavbrudd etter 12 uke og ved rutinene når det gjelder helsepersonells reservasjonsrett.

Avvik når det gjelder skriftlig informasjon om vedtak i nemnd og informasjon om den automatiske klageordningen er av stor betydning for kvinners rettssikkerhet. Fylkeslegenes påpeking av disse avvikene har etter det Helsetilsynet kjenner til allerede ført til forbedring av praksis på dette området.

Når det gjelder behandlingen, av og meldinger om, reservasjonsrett ser dette ikke ut til å medføre praktiske problemer for virksomhetene. Regelverket kan på dette punkt synes å være modent for revisjon. Helsetilsynet har derfor tatt opp spørsmålet om å utforme regelverket mer i tråd med dagens situasjon og behov i forbindelse med Sosial- og helsedepartementets revisjon av forskrift og veileder til lov om svangerskapsavbrudd.

Vår samlede vurdering er at dette felles tilsynet har ført til at flere reviderte institusjoner har forbedret viktige sider ved sin virksomhet, og at myndighetene har fått informasjon om etterlevelse av de aktuelle lover og forskrifter, samt nyttige innspill til en eventuell revisjon av noen myndighetskrav.

Vi gjør oppmerksom på at alle fylkeslegenes rapporter er offentlig tilgjengelige. Kopier av alle eller enkelte rapporter kan fås fra Statens helsetilsyn eller den aktuelle fylkeslege.