Fylkeslegenes felles tilsyn 1999 med smittevern i sykehus

Vedlagt brev til Sosial- og helsedepartementet:
Fylkeslegenes tilsyn med smittevern i sykehus 1999 oppsummerende rapport

1. Sammendrag

1.1 Innledning

Fylkeslegene gjennomførte i 1999 tilsyn med smittevern i sykehus. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjoner og fylkeslegene undersøkte om virksomhetene etterlevde krav om:

• plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet
• forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• håndhygiene.

Tilsynet ble gjennomført ved en medisinsk avdeling ved ett sykehus og en kirurgisk avdeling ved et annet sykehus i alle landets fylker. I Buskerud og Nordland ble tilsynet gjennomført ved tre sykehus, mens i Aust-Agder ble ett tilsyn gjennomført ved fylkets ene sykehus. I Østfold er sykehusene slått sammen til en organisatorisk enhet. Resultatene av tilsynene i Moss og Fredrikstad er av den grunn slått sammen i en felles rapport. Totalt ble tilsynet gjennomført ved 42 avdelinger i 39 sykehus. Noen ganger er problemstillingene ved dette tilsynet knyttet til sykehuset som sådan, andre ganger til avdelingen. Rapporten henviser av den grunn vekselsvis til sykehus og avdelinger.

Denne oppsummeringsrapporten er basert på de funn som er beskrevet i fylkeslegenes rapporter til de sykehusene der tilsynet ble gjennomført.

1.2 Definisjoner

§ 1-3 i Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner sykehusinfeksjoner definerer sykehusinfeksjon og infeksjonskontrollprogram slik:

”Sykehusinfeksjon: En infeksjon som oppstår under eller etter, og som følge av opphold i sykehus eller annen helseinstitusjon.

Infeksjonskontrollprogram: Et program som omfatter alle nødvendige tiltak for å forebygge og motvirke sykehusinfeksjoner og for håndtering og oppfølging av utbrudd av slike infeksjoner”.

Helsetilsynet har lagt de samme definisjoner til grunn ved gjennomføringen av tilsynet.

1.3 Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet
Ved tre av tilsynene ble det påpekt at sykehuset fortsatt ikke har et fungerende internkontrollsystem. Dette innebar at infeksjonskontrollprogrammet ikke var en del av et overordnet styringssystem ved sykehuset.

Ved bare halvparten av avdelingene var ledelsen bevisst sitt ansvar for å utforme, iverksette og vedlikeholde et infeksjonskontrollprogram som en del av internkontrollsystemet.

Ved flere av de store sykehusene, inkludert sentralsykehusene, var ikke et infeksjonskontrollprogram på plass. Ved andre var programmene så mangelfulle at de må regnes som tilnærmet ikke funksjonelle.

Mindre enn en tredjedel av virksomhetene har infeksjonsmedisinsk kompetanse i kvalitetsutvalget. Dette må sees i sammenheng med at bare ved vel halvparten av avdelingene, var det faglige og organisatoriske ansvar for infeksjonskontrollprogrammet kjent.

1.4 Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier

Fire sykehus manglet skriftlige retningslinjer for behandling, undersøkelse og pleie av pasienter med mulig infeksjon med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA). To sykehus manglet eller hadde etter fylkeslegens oppfatning for få kontaktsmitteisolat sett i forhold til behovet. To regionsykehus manglet tilfredsstillende luftsmitteisolat. Ved tre sykehus påpekte fylkeslegen at sykehuset hadde et forbedringspotensiale fordi retningslinjene enten ikke var ferdige, var ufullstendige eller sykehuset burde hatt flere isolat.

Fem sykehus manglet retningslinjer for mottak av pasienter fra land utenfor Norden.

Mer enn 1/3 av sykehusene hadde enten manglende eller mangelfulle rutiner for å sikre at mulige pasienter med antibiotikaresistente bakterier ikke ble liggende på korridor, eller rutinene ble ikke fulgt.

1.5 Håndhygiene
Revisjonen avdekket brudd på myndighetskrav ved i alt 13 avdelinger. (Dette utgjør ca. 30% av de reviderte avdelingene). I tillegg har fylkeslegene påpekt et forbedringspotensiale ved ytterligere femten avdelinger. Disse gikk på både manglende/mangelfulle retningslinjer og at retningslinjer ikke ble fulgt i praksis. Her må presiseres at god håndhygiene er et av de viktigste enkelttiltak for å forebygge kryssinfeksjoner blant pasienter og personale.

2. Bakgrunn

Smittevern i sykehus ble blant annet valgt fordi regelverket på dette området, forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner sykehusinfeksjoner, nå har vært gjeldende såpass lenge. Samtidig er sykehusinfeksjoner et viktig område som er fokusert på så vel politisk som faglig.

Sykehusinfeksjoner gir store tilleggslidelser og dårligere behandlingsresultater for inneliggende pasienter, og er kostnadskrevende for sykehusene. Eksempelvis viste resultatene fra tre prevalensundersøkelser ved Ullevål sykehus i 1995 at 8,5% av pasientene hadde sykehusinfeksjoner. På årsbasis medfører dette ca 14 500 ekstra liggedøgn for Ullevål sykehus, noe som utgjør en direkte årlig kostnad for sykehuset tilsvarende 40 50 millioner kroner, dvs. gjennomsnittlig 14 300 kroner ekstra per pasient med sykehusinfeksjon. Dersom prevalensen ved de øvrige norske sykehus er som ved Ullevål sykehus, vil sykehusinfeksjoner føre til direkte årlige utgifter på ca. 860 millioner kroner for sykehusene i landet (Tidskr. Nor Lægeforen. Nr. 24, 1996; 116: 2903-7). Senere undersøkelser har vist en viss nedgang i antall sykehusinfeksjoner og at problemet er størst ved de største sykehusene. Det antas imidlertid fortsatt å være et stort forbedringspotensiale på dette området. Det er blant annet viktig at gode smitteforebyggende prosedyrer og retningslinjer blir fulgt, og at rent fysiske kvalitetsforbedringstiltak av bygningsmessige og ventilasjonsmessig art blir bedre tilpasset dagens funksjonelle krav til god hygiene.

3. Målsetting

Den overordnede målsetting er gjennom tilsyn å bidra til kontinuerlig forbedring av smittevern i sykehus. Tilsynet skal kontrollere at de deler av virksomheten som det føres tilsyn med, er i tråd med de krav myndighetene stiller. Felles tilsyn skal bidra til at disse myndighetskravene tolkes likt i hele landet.

Det var en overordnet målsetting for dette tilsynet å få en oversikt over i hvor stor grad sykehusene har utviklet infeksjonskontrollprogram som del av sin internkontroll, og hvordan programmet var planlagt, vedlikeholdt, og gjennomført i forhold til følgende problemstillinger:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.
• Håndhygiene.

4. Metode

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjoner. Revisjonsmetodikken som ble benyttet var i samsvar med Helsetilsynets "Prosedyrer for systemrevisjon". Det vil si at tilsynet tar utgangspunkt i den plikt virksomheter som yter helsetjenester har etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynslovens §3) til å etablere systematiske tiltak som sikrer at virksomheten planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav gitt i medhold av lov eller forskrift (internkontroll). Internkontroll må betraktes som et lovpålagt styringssystem.

I fylkeslegenes rapporter oppsummeres funnene i avvik og merknader.

• Avvik: Manglende oppfyllelse av myndighetskrav.
• Merknad: Et forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener det er et forbedringspotensiale.

5. Gjennomføring

Det ble gjennomført tilsyn ved tilsammen 42 avdelinger ved 39 sykehus fordelt på 19 fylker.

Tilsynene ble gjennomført likt i hele landet med utgangspunkt i en veileder utarbeidet av en arbeidsgruppe sammensatt med personer fra Helsetilsynet og fylkeslegene. Ikke alle landets sykehus eller sykehusavdelinger ble revidert, og det er ikke foretatt noe representativt utvalg. Dette medfører at denne oppsummerende rapporten fra Helsetilsynet ikke kan gi et eksakt bilde av situasjonen nasjonalt. Samtidig har tilsynet dekket ca. 40% av sykehusene, og gir klare indikasjoner på hvilke områder som i et nasjonalt perspektiv må betraktes som sårbare.

6. Tilsynsområder, myndighetskrav og funn

Fylkeslegene førte tilsyn med utgangspunkt i Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner. Tre områder ble sett spesielt på:

6.1 Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for iverksetting og vedlikehold

Helsetilsynet ønsket at fylkeslegene etter denne revisjonen skulle ha oversikt over:

• Om det fremgår hvem som har det faglige og organisatoriske ansvaret for de tiltak programmet omfatter og at dette er kjent for disse
• Hvordan infeksjonsmedisinsk kompetanse er ivaretatt i kvalitetsutvalget ved sykehuset
• Hvordan ledelsen ivaretar sitt ansvar for utforming, iverksettelse og vedlikehold av infeksjonskontrollprogrammet
• Om virksomheten har et infeksjonskontrollprogram som tilfredsstiller de innholdsmessige kravene i forskrift om smittevern i helseinstitusjoner sykehusinfeksjoner, og om dette er kjent i organisasjonen

I forskrift om smittevern i helseinstitusjoner §2-1 heter det:

"Alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram (…) Infeksjonskontrollprogrammet skal angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmet omfatter. Institusjonens ledelse skal sørge for at infeksjonskontrollprogrammet utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollprogram. (..)"

§2-2 pkt.a "(...) Opplegget skal utformes med sikte på at infeksjoner raskt kan bli oppdaget og identifisert slik at tiltak kan bli satt i verk i den aktuelle situasjonen og for at tiltak for å motvirke fremtidige utbrudd kan treffes (…)"

§2-3 andre ledd: "Institusjonens ledelse skal ved oppnevning av kvalitetsutvalg (jf. sykehuslovens §18b) sørge for at helsepersonell med innsikt i sykehushygiene er representert i utvalget eller på annen hensiktsmessig måte er tilknyttet dette".

Helsetilsynet er av den oppfatning at det må eksistere et skriftlig infeksjonskontrollprogram. Infeksjonskontrollprogrammet skal som minimum inneholde de momenter som omtalt i forskriftens §2-2. Prosedyrer/retningslinjer må anses som ikke eksisterende dersom de kun opptrer som overskrift i infeksjonskontrollprogrammet. Infeksjonskontrollprogrammet med eksisterende rutiner må være kjent i organisasjonen.

Innholdet og kvaliteten av prosedyrer/ retningslinjer, med unntak av prosedyrene omtalt i pkt. 5.2 og 5.3, ble ikke vurdert under dette tilsynet.

Infeksjonskontrollprogram oppsummering av funn

Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner har nå vært gjeldende siden juli 96. Denne fastsetter at alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram. Det er videre et krav at institusjonens ledelse skal sørge for at infeksjonskontrollprogrammet utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollprogram. Som tidligere års felles tilsyn, har også dette tilsynet vist at en del institusjoner fortsatt ikke har et fungerende internkontrollsystem på plass. Det er videre avdekket at ved halvparten av de reviderte avdelingene mangler ledelsen et bevisst forhold til sitt ansvar for å utforme, iverksette og vedlikeholde programmet. Dette medfører blant annet at man ikke har et helhetlig og ansvarsfestet opplegg som sikrer at institusjonen, herunder ledelsen, har oversikt over eller foretar evaluering og nødvendige korrigerende tiltak på smittevernområdet. Dette er en alvorlig svikt på et område vi vet fører til lidelser for enkeltpasienter og som koster mye for samfunnet.

Det er også alvorlig at noen av våre større sykehus, spesielt sentralsykehus, ikke har et infeksjonskontrollprogram på plass, eller at programmene er så mangelfulle at de fra et infeksjonsforebyggende ståsted må regnes som nærmest ikke funksjonelle. Av de 42 reviderte avdelinger er det bare 28 som har et fullstendig program, mens det ved 14 avdelinger (ca. 33% av de reviderte) enten ikke eksisterer noe infeksjonskontrollprogram, eller at disse inneholder alvorlige mangler i relasjon til forskriftenes krav. Det er spesielt alvorlig at disse 14 avdelingene inkluderer avdelinger ved våre største sentral- og fylkessykehus med et stort befolkningsgrunnlag.

Bare 12 av de reviderte avdelingene har infeksjonsmedisinsk kompetanse i kvalitetsutvalgene. Ved 32 avdelinger eller 76% av de reviderte, er det enten ingen slik kompetanse i utvalgene, eller denne tilknytningen er så uklar at den langt fra tilfredsstiller forskriftenes krav. Dette må sees i sammenheng med at i kun 22 av de reviderte avdelingene er det faglige og organisatoriske ansvaret for programmet klart og kjent. Ved hele 20 avdelinger eller nesten 50% av de som har hatt tilsyn, er dette ikke kjent eller uklart. Det er videre et stort antall sykehus hvor det er påvist manglende kjennskap til selve infeksjonskontrollprogrammet.

Med den store fokus det har vært på kvalitetsutvikling i helsetjenesten de senere årene, og de målsetninger og tidsrammer som er satt for dette arbeidet, hadde man forventet en tettere integrasjon mellom det infeksjonsforebyggende arbeid og sykehusenes kvalitetsutvalg.

Infeksjonskontrollprogrammet er selve grunnstrukturen i sykehusets smittevern. Når det mangler eller fungerer dårlig, er sykehuset ikke godt nok rustet til å beskytte sine pasienter mot smittsomme sykdommer og å behandle pasienter med smittsomme sykdommer på en forsvarlig måte.

6.2 Alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier

Helsetilsynet ønsket at fylkeslegene etter denne revisjonen skulle ha oversikt over.

• om virksomheten har etablert skriftlige prosedyrer for undersøkelse, behandling og pleie og eventuell isolering av pasienter med mulig infeksjon med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA)
• hvordan disse ivaretas i forbindelse med overflytting av pasienter fra sykehus utenfor Norden til eget sykehus.
• hvordan institusjonen sikrer at pasienter som kan ha infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier ikke blir liggende på korridor, og om disse rutinene er kjent og etterlevd i organisasjonen

Myndighetskravet hjemles i forskrift om smittevern i helseinstitusjoner §2-2 b) 1)

"Det skal foreligge skriftlige prosedyrer vedrørende undersøkelse, behandling og pleie. Disse skal omfatte forebygging av;…. alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier".

Helsetilsynet har i rundskriv, IK 28/96, gitt råd om anvendelse av smittevernloven § 3-3 vedrørende pasienter med MRSA og mener at sykehusene må ha laget rutiner som omhandler MRSA og hvordan de vil ta prøver av, isolere, behandle og pleie for å forebygge spredning eller import av slik mistenkt eller påvist smitte. Det er forutsatt at mulighet til isolering foreligger.

Rundskrivet gir spesifikke råd om isolering av pasienter som overflyttes fra utenlandske institusjoner utenfor Norden ved innleggelse i norske sykehus. Sykehuset skal ha skriftlige prosedyrer for dette.

Det følger av kravet til forsvarlig virksomhet, jf. sykehuslovens § 18 at institusjonen bør ha retningslinjer for hvilke pasienter som aldri skal/bør ligge på korridor.

Antibiotikaresistente bakterier oppsummering av rapportene

Totalt åtte sykehus fikk påpekt brudd på myndighetskrav knyttet til behandling, undersøkelse og pleie av disse pasientene. Disse avvikene fordelte seg slik:

• fire sykehus manglet skriftlige retningslinjer
• to sykehus manglet, eller hadde for få, kontaktsmitteisolat
• to regionsykehus manglet tilfredsstillende luftsmitteisolat.

To av de fire sykehusene som manglet retningslinjer har ikke infeksjonskontrollprogram. Ved tre sykehus påpeker fylkeslegene et forbedringspotensiale. Dette knytter seg til at retningslinjer ikke var ferdige, ikke var fullstendig eller at det var for få isolat.

Ved tre sykehus manglet retningslinjer for behandling av pasienter fra sykehus utenfor Norden. Ved ett av disse sykehusene manglet infeksjonskontrollprogram. Fylkeslegene påpekte videre at det var et forbedringspotensiale knyttet til utarbeidelsen av prosedyrene ved to sykehus og til etterlevelse av dem ved ett.

Ved seks sykehus fant fylkeslegene brudd på myndighetskravene ved at det ikke fantes rutiner for å sikre at pasienter med antibiotikaresistente bakterier ikke kunne ligge på korridor eller ved at rutinene ikke ble fulgt.

I tillegg var det, for vel ¼ av sykehusene, påpekt et forbedringspotensiale knyttet til slike rutiner.

Utvikling av antibiotikaresistens er et alvorlig problem i sykehus. Vi er foreløpig i en gunstig situasjon sammenlignet med mange andre land, men utbrudd med resistente mikroorganismer forekommer også i norske sykehus, og det er viktig å ha gode rutiner for å forebygge spredning i sykehusmiljøet. Det er alvorlig når mange sykehus ikke har skriftlige retningslinjer og gode rutiner for å hindre slik spredning og når sykehusene ikke har tilfredsstillende isolasjonsmuligheter. Særlig alvorlig er manglene når det dreier seg om sykehus med stort befolkningsgrunnlag og/eller stor risiko for importsmitte via personer som har reist til eller har bodd i områder med et større smittepotensiale enn i Norge. Helsetilsynet finner grunn til å minne om at gode rutiner nå er en forutsetning for at dette problemet ikke skal øke dramatisk i årene som kommer.

6.3 Håndhygiene

Håndhygiene regnes som et av de viktigste enkeltstående tiltak for å forebygge kryssinfeksjoner blant pasienter og personalet i medisinsk virksomhet.

Det er ført tilsyn med om sykehusene har etablert skriftlige retningslinjer for håndhygiene. Fokus er rettet spesielt mot innholdet i de skriftlige retningslinjene og prosedyrer for håndhygiene. I de nasjonale retningslinjene er det bl.a. gitt eksempler på når det er nødvendig å utføre håndhygiene:

• før en arbeidsoperasjon
• etter arbeid er utført
• mellom pasienter

Helsetilsynet ønsket at fylkeslegene etter disse revisjonene skulle ha oversikt over:

• Om sykehuset har utarbeidet skriftlige retningslinjer for håndhygiene
• Om retningslinjene er i henhold til god praksis
• Om hvordan disse etterleves ved visitt generelt og ved visitt med korridorpasienter spesielt
• Om virksomheten kan dokumentere hvordan den sikrer at prosedyrer for håndhygiene følges

Dette hjemles i forskrift om smittevern i helseinstitusjon §2-2 pkt. b) 2:

"Det skal foreligge skriftlige retningslinjer for håndhygiene".

Oppsummering av denne delen av revisjonene viser brudd på myndighetskrav knyttet til håndhygiene ved 13 sykehus. Disse fordeler seg slik:

• Det foreligger ikke skriftlige retningslinjer for håndhygiene ved tre sykehus.
• De skriftlige retningslinjene for håndhygiene blir ikke alltid fulgt ved åtte sykehus.
• Prosedyrer for håndhygiene er ikke kjent av de ansatte ved fire sykehus.
• Det blir ikke gitt systematisk opplæring i håndhygiene ved ett sykehus.

Fylkeslegene har påpekt et forbedringspotensiale ved 15 sykehus. Her har fylkeslegene spesielt pekt på:

• De skriftlige retningslinjene for håndhygiene følges ikke alltid av personalet, spesielt gjelder dette i forbindelse med visitt og i forhold til korridorpasienter.
• Det er flere av sykehusene som mangler håndvasker i korridor, vaktrom og medikamentrom. Dette medfører ofte svikt i rutinene for håndhygiene.
• Andre forhold som kan påvirke håndhygienen er bruk av ringer, armbåndsur og armringer.

Funnene på dette området viser at håndhygiene, som er et av de viktigste enkelttiltak for å forebygge kryssinfeksjoner blant pasienter og personale ikke blir tatt alvorlig nok i sykehusene. Sykehusene skal ha skriftlige retningslinjer for håndhygiene og de skal kunne dokumentere at de følger dem i praksis.

Ved 35 av 39 sykehus er det utarbeidet skriftlige retningslinjer for håndhygiene, som er i samsvar med de nasjonale retningslinjene. Revisjonene viser imidlertid at det bare er ved 12 sykehus at de skriftlige retningslinjene følges opp i praksis. Spesielt ser rutinene ut til å svikte ved visitt og i forhold til korridorpasienter. Flere fylkesleger dokumenterer i rapporten at det mangler håndvasker og at personalet ikke har kjennskap til sykehusets egne retningslinjer for håndhygiene. God håndhygiene er avhengig av at det finnes håndvasker lett tilgjengelig, og at det arbeides kontinuerlig med informasjon og opplæring til alt personell i sykehusene.

Håndhygiene er et enkelt og lite kostnadskrevende tiltak som gir stor uttelling på antall sykehusinfeksjoner. Helsetilsynet beklager at så vidt mange sykehus ikke følger sine egne rutiner, og ser alvorlig på at selv enkle tiltak ikke ser ut til å bli prioritert ved mange sykehus.

7. Regionsykehusene

Regionsykehus skal ha en enhet for sykehushygiene som kan fungere som kompetansesenter for regionen. Det er av den grunn spesielt viktig at disse sykehusene har et infeksjonskontrollprogram som er kjent og som fungerer. På bakgrunn av disse sykehusenes spesielle ansvar i regionen, nevnes disse særskilt i denne rapporten.

Tilsynet fant at de fire regionsykehusene har infeksjonskontrollprogram, men at dette var lite kjent ved Regionsykehuset i Trondheim. Både Regionsykehuset i Trondheim og Haukeland sykehus manglet luftsmitteisolat. Videre ble det ved de samme sykehusene påpekt problemer knyttet til korridorpasienter og manglende infeksjonsforebyggende tiltak som en følge av dette.

Ved regionsykehuset i Trondheim og ved Ullevål sykehus ble det påpekt mangler knyttet til håndhygiene.

Videre ble det påpekt at Ullevål sykehus hadde uklare rapporteringsrutiner for infeksjonssykdommer.

Det ble ikke påpekt avvik ved Regionsykehuset i Tromsø.

Helsetilsynet er tilfreds med at alle regionsykehusene har et infeksjonskontrollprogram, men vil påpeke det alvorlige i at dette ikke er kjent i avdelingen ved Regionsykehuset i Trondheim.

Helsetilsynet viser for øvrig til at rapporten fra tilsynet ved dette sykehuset er en del av det grunnlagsmaterialet som førte til at sykehuset fikk varsel om påbud 22. desember 1999.

8. Regelverksforbedringer

Fylkeslegene har i tilsynet avdekket mange avvik fra regelverket. Etter Helsetilsynets oppfatning skyldes ikke dette at regelverket er for strengt eller uklart. De lovkrav som stilles til sykehusene på dette området må betraktes som et minimum.

9. Oppfølging

Når det konstateres avvik fra myndighetskrav, viser en nasjonal oversikt at påpeking av dette i de aller fleste tilfeller har ført til at virksomheten har rettet forholdet. Dersom avviket ikke rettes kan Helsetilsynet på anmodning fra fylkeslegen og etter en selvstendig vurdering gi pålegg om at avvik skal rettes. Dette forutsettes at driften som en følge av avviket ikke er faglig forsvarlig.

Den enkelte fylkeslege vil følge opp avvik overfor den enkelte reviderte.

Denne rapporten vil bli distribuert via fylkeslegen til alle landets sykehus.

Vi gjør oppmerksom på at fylkeslegenes rapporter er offentlig tilgjengelige. Rapportene er lagt ut på internett og kan leses på Helsetilsynets hjemmesider.