Paragliderulykke ikke ferdigbehandlet

De siste dagene har det vært flere medieoppslag der det ser ut til at Statens helsetilsyn har rettet kritikk mot helsetjenesten i forbindelse med håndtering av en paragliderulykke i Sunndal 20. januar 2013. Dette medfører ikke riktighet. Kritikken og forbedringspunktene som det vises til i media er hentet fra foretakenes egne redegjørelser basert på deres analyse av hendelsen. Åpenhet og ærlighet i avvikshåndteringen er avgjørende for å kunne lære av utilsiktede hendelser. Svarene fra foretakene gjennomgås nå av Statens helsetilsyn, men saken er enda ikke avsluttet.

Bakgrunn

Statens helsetilsyn mottok 24. januar 2013 varsel etter §3-3a fra St. Olavs hospital om en alvorlig hendelse knyttet til forsinket respons ved en alvorlig ulykke. Saken kunne tyde på uklare retningslinjer og mangelfull samkjøring mellom AMK-sentralene i Molde og Trondheim, samt luftambulansen på Dombås.

Basert på opplysninger vi innhentet, konkluderte vi i samråd med Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, Møre og Romsdal og Oppland med at hendelsen var  varslingspliktig. Det dreide seg imidlertid om en pasient med høy risiko for fatalt utfall, der svikt i helsetjenesten kan ha vært medvirkende til utfallet. Det kom også frem at foretaket allerede på varslingstidspunket hadde iverksatt og planlagt tiltak for å redusere risiko for gjentakelse. Vi vurderte derfor at saken best kunne følges opp tilsynsmessig ved at foretakene selv gjennomgikk saken. Vi ba om redegjørelser for hvordan hendelsen var fulgt opp og hvilke tiltak som var iverksatt. Vi har mottatt grundige redegjørelse fra alle tre foretak innen fristen. Disse svarene er til tilsynsmessig vurdering, men oppfølgning av varselet er ikke avsluttet.