Økning i varsler om alvorlige hendelser
I 2012 mottok Statens helsetilsyn 246 varsler om alvorlige hendelser ved sykehusene. Tilsvarende tall for 2011 var 140. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.
46 prosent av disse varslene (113 varsler) var fra psykisk helsevern og 54 prosent (133 varsler) fra somatiske helsetjenester. Alle varsler følges opp og det innhentes informasjon og en eventuell tilsynsmessig oppfølging vurderes.
Omtrent halvparten av varslene følges videre opp tilsynsmessig. For de fleste av disse vurderer Statens helsetilsyn det ikke som nødvendig å gjennomføre et stedlig tilsyn/utrykning for å få opplyst saken tilstrekkelig. Saken overføres da til Fylkesmannen i det aktuelle fylket som tilsynssak. I 2012 ble det opprettet 99 tilsynssaker i fylkene på grunnlag av varsel, og 13 varsler førte til stedlig tilsyn/utrykning fra Statens helsetilsyn. De øvrige varslede hendelsene følges opp av helseforetaket selv. Dette må gjøres på en systematisk måte for å sikre kvalitet og pasientsikkerhet.
Flest varsler kom fra Oslo Universitetssykehus HF (33 varsler), Akershus Universitetssykehus HF (25 varsler), Helse Stavanger HF (20 varsler) og St. Olavs Hospital HF (17 varsler).
Det er gjennomført 33 stedlige tilsyn/utrykninger siden oppstarten av ordningen i juni 2010. Ti av disse ble avsluttet og ferdigbehandlet i 2012, mens ni fortsatt var under behandling ved årsskiftet.
Helseforetakene må også selv følge opp alvorlige hendelser som ledd i arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet. Ledelsen må sørge for å få kartlagt hendelsesforløpet og utløsende og bakenforliggende årsaker. De må videre vurdere om det er behov for tiltak som opplæring, revisjon av prosedyrer eller rutiner, eller andre tiltak for å redusere risiko for gjentakelse.
Pasient/pårørende skal informeres om hendelser, og om at hendelsen er varslet til Statens helsetilsyn. Vi ber også foretakene om å informere om hvordan vi følger opp saken, og om de klagemulighetene som finnes.
Ved stedlig tilsyn inviteres pasient/pårørende til en samtale med Statens helsetilsyn. Fylkesmannen gir pasient/pårørende adgang til å gi opplysninger i de tilsynssakene som er oversendt dit for behandling.
Hva skal varsles?
Eksempler på situasjoner som kan resultere i uventede og alvorlige utfall som er varslingspliktige innen somatisk spesialisthelsetjeneste:
- forsinket eller mangelfull diagnostikk av for eksempel sepsis eller andre alvorlige tilstander
- alvorlige komplikasjoner under operative inngrep eller undersøkelser
- skade i tilslutning til fødsel/ gjenopplivning
- skade i forbindelse med kirurgi eller postoperativ fase
- mangelfull utredning, observasjon eller overvåking av kritisk syke
- svikt i forbindelse med transport/valg av behandlingssted for kritisk syke
- skade etter feilmedisinering/mangelfull medisinering.
Eksempler på hendelser som kan medføre varslingsplikt innenfor psykisk helsevern:
- selvmord og alvorlige selvmordsforsøk
- overdoser i suicidal hensikt under behandling/permisjon og drap der det kan stilles spørsmål ved diagnostikk, selvmords- og voldsrisikovurderinger, behandling, overvåking og oppfølging.
Hvem skal varsle?
Helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak har plikt til å varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a). Ordningen ble innført for en prøveperiode på to år fra 1. juni 2010 og ble lovfestet fra 1. januar 2012.
Når det skjer alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten – hva da? Artikkel i Tilsynsmelding 2012 s. 30-32.