Uønskede hendelser og unaturlige dødsfall i spesialisthelsetjenesten i 2008-2011

Etter oppslag i media den siste uken har Statens helsetilsyn på anmodning fra Helse- og omsorgsdepartementet sett nærmere på meldinger om unaturlige dødsfall rapportert til Meldesentralen i perioden 2008- 2011.

Tallene for denne perioden viser små variasjoner i antall meldinger til Statens helsetilsyn om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.

Meldesentralen er en nasjonal database hvor lovpålagte meldinger om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten blir registrert. Meldingene gjelder uventede dødsfall og andre alvorlige hendelser med betydelig personskade, eller hendelser som kunne ha ført til alvorlig personskade.

I perioden 2008 – 2009 var det på landsbasis en økning av meldinger om unaturlig dødsfall. Andelen meldinger som gjelder unaturlig dødsfall økte fra 8 prosent i 2004 til 22 prosent i 2009. Denne utviklingstendensen er den samme i hele landet. Dette kan bety at spesialisthelsetjenesten i denne perioden økte innsatsen for å melde de alvorligste hendelsene slik regelverket krever. Det kan også skyldes en økning i antall meldinger fra psykisk helsevern. Mange meldinger fra psykisk helsevern gjelder tilfeller av selvmord. Etter 2009 har det ikke vært noen reell endring verken i antall meldinger eller meldinger som gjaldt unaturlige dødsfall.

Statens helsetilsyn gjør oppmerksom på at det i 2008-2009 ble gjort registreringstekniske endringer i meldeordningen som kan ha gitt et etterslep i statistikken fra 2008 og 2009 ved at hendelser i 2008 ble registrert og inkludert i statistikken for 2009. Vi vil understreke at statistikk fra Meldesentralen ikke gir sikker kunnskap om det faktiske antall uønskede hendelser og unaturlige dødsfall i spesialisthelsetjenesten. Antall meldinger er først og fremst et uttrykk for hvilken meldepraksis de enkelte helseforetakene har hatt.

I perioden 1993 – juni 2012 hadde Statens helsetilsyn ansvar for meldesentralen. Fra og med 1. juli 2012 overtok Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten ansvaret.

Meldesentralen - årsrapport 2008-2009 (rapport 5/2010)

Meldesentralen – oppsummeringsrapport 2008-2011 (rapport 4/2012)