Varsler fra psykisk helsevern

I perioden 1. januar 2012 til 31. mai 2013 mottok Statens helsetilsyn 403 varsler. 172 av disse (43 prosent) var varslet fra psykisk helsevern.

Flertallet av disse varslene var tilfeller av selvmord, selvmordsforsøk eller selvskading (78 prosent).

Typer varsler fra psykisk helsevern

Helseforetakene plikter selv å følge opp alvorlige hendelser som ledd i arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet. For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal alvorlige hendelser i tillegg varsles til Statens  helsetilsyn (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a). Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

Spesialisthelsetjenesten må selv identifisere hvilke hendelser som skal varsles til Statens helsetilsyn. Hendelsen skal ha sammenheng med den helsehjelpen som er gitt, eller med at helsehjelp ikke er gitt. Et sentralt vilkår for å vurdere om en hendelse er varslingspliktig etter sphlsl § 3-3a, er at det alvorlige utfallet av hendelsen skal være uventet. Det betyr at betraktninger rundt normalrisiko/ påregnelig risiko ved den aktuelle tilstanden eller behandlingen som ble utført, må gjøres. Hendelser der det antas at en annen håndtering ville gitt et annet utfall, vurderes som uventede.

Innenfor psykisk helsevern er vurderingene av påregnelig risiko og uventethet krevende, da mange psykiatriske pasienter har en forhøyet risiko for fatalt utfall som følge av sin lidelse. I disse situasjonene vil det være hensiktsmessig å vektlegge de momentene som er angitt i merknadene til varslingsbestemmelsen når man vurderer om en hendelse er varslingspliktig:

• Om det er indikasjon på at hendelsen skyldes feil, forsømmelse eller uhell på systemnivå og/eller av helsepersonell
• Om det er uklart hva som har skjedd (hendelsesforløpet ikke er kartlagt)
• Om saken er kompleks med flere involverte helsepersonell, avdelinger, nivåer eller virksomheter i helsetjenesten

Eksempler på hendelser som kan medføre varslingsplikt innenfor psykisk helsevern:
Selvmord, alvorlige selvmordsforsøk, overdoser i suicidal hensikt under behandling/permisjon, voldsutageringer og drap - der det kan stilles spørsmål ved diagnostikk, suicid- og voldsrisikovurderinger, behandling, overvåking og oppfølging.

Spesialisthelsetjenesten har også plikt til å melde uønskede hendelser som har ført til betydelig personskade, eller som kunne ført til betydelig personskade, til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3).

Se også:

Mange varsler gjelder selvpåførte skader Nyhet 15.5.2013

En kraftig økning i antall varsler Nyhet 26.4.2013

Undersøkelsesenheten - Varsel om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten Hovedmeny.