Alvorlig svikt i behandling og oppfølging i akuttmottaket av pasient med sepsis

Statens helsetilsyn mottok varsel fra et sykehus om en alvorlig hendelse i forbindelse med en øyeblikkelig-hjelp innleggelse i akuttmottak. Et team fra Undersøkelsesenheten gjennomførte stedlig tilsyn ved sykehuset og kartla behandlingsforløpet, samt organisatoriske og styringsmessige forhold ved akuttmottaket.

En 64 år gammel kvinne med tidligere multiple sykdommer og dårlig allmenntilstand ble innlagt i akuttmottaket med spørsmål om blodforgiftning (sepsis). Da pasienten kom til sykehuset tidlig på ettermiddagen, var hun trøtt og dehydrert, hadde lavt blodtrykk og dårlig perifer sirkulasjon. Hun var tungpusten med stygg hoste og var tilkoblet oksygen. Pasienten ble raskt tilsett av sykepleier og lege i spesialisering (LIS).

Ansvarlig LIS rekvirerte blodprøver, røntgen av lungene og urinbakteriologi. Vedkommende ordinerte samtidig oppstart av antibiotikabehanding. Det var vanskelig å legge venflon og det tok nesten to timer før venøs tilgang var etablert. Det tok ytterligere 40 minutter før antibiotikainfusjonen ble startet fordi det først ble prioritert å legge urinveiskateter for å sikre urin til dyrkning. På grunn av vaktskifte var det i en periode på nesten en og en halv time ingen lege som hadde det fortløpende behandlingsansvaret for pasienten.  Det var ingen helsepersonell som registrerte at pasientens tilstand forverret seg ytterligere. Dette ble først oppdaget da hun ikke lengre var kontaktbar ved overflytting til sengepost.

I forberedelsene til transport til sengeposten ble det oppdaget at den transportable oksygenkolben var tom og oksygenkolben ble byttet. Ved ankomst sengepost ti minutter senere fikk pasienten respirasjons- og sirkulasjonsstans. Samtidig ble det oppdaget at også den nye oksygenkolben var tom. Stansalarm ble utløst og avansert hjertelungeredning ble gjennomført i cirka 40 minutter uten at det lyktes å gjenopprette sirkulasjon. Pasienten ble erklært død fire og en halv time etter ankomst til sykehuset.

Statens helsetilsyn har kommet til at den behandlingen pasienten mottok var utenfor god praksis. Hun fikk ikke tilført oksygen slik den medisinske tilstanden tilsa, og oppstarten av antibiotikabehandlingen ble også unødig forsinket og ikke tilstrekkelig høyt prioritert selv om det tidlig forelå mistanke om at pasienten hadde en alvorlig sepsis. Samhandlingen mellom sykepleiere og leger var mangelfull og ikke i tråd med god praksis da pasientens bevissthetstilstand endret seg.

Slik Statens helsetilsyn vurderer det hadde ikke helseforetaket på plass tilstrekkelig omforente rutiner og praksis som kunne forebygge svikt i pasientbehandlingen. Samlet sett har vi i vår vurdering kommet til at gjeldende rutiner og praksis utgjorde et brudd på forsvarlighetskravet etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyn har merket seg at helseforetaket har implementert en rekke endringer i rutiner og prosedyrer på bakgrunn av hendelsen.

Rapport i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse - svikt i oppfølgingen i xxxxxx av pasient med sepsis - brudd på helselovgivningen. Anonymisert vedtak i tilsynssak.