Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser …… kunne det skjedd hos oss?

Rapporten inneholder eksempler og erfaringer fra årene 2010 -2013 fra Undersøkelsesenhetens arbeid med varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten.

I denne rapporten har Statens helsetilsyn samlet erfaringer fra tilsyn som peker på noen områder som er avgjørende for pasientsikkerheten. Rapporten er en samling artikler med eksempler og erfaringer fra alvorlige og uventede hendelser som helseforetakene har varslet til Statens helsetilsyn (§ 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven). Vi omtaler hendelser fra forskjellige fagområder der vi har påpekt hvordan vi har vurdert de alvorlige hendelsene og hvordan virksomhetene har fulgt opp i etterkant. Her er hendelser blant annet fra fødeavdeling, akuttmottak, intensivavdeling og fra helsetjenester i fengsel.

Vi presenterer også statistikk som gir oversikt over antall mottatte varsler fordelt på fagområder og helseforetak, og over hvordan Statens helsetilsyn har fulgt opp tilsynsmessig. Det har vært en kraftig økning i antall mottatte varsler hvert år siden varselordningen ble etablert, noe som tilsier at varslingsplikten etter hvert er godt kjent og blir fulgt opp av helseforetakene. Men vi registrerer også ulikheter i varslingsfrekvens: noen helseforetak og fagområder varsler hyppigere enn andre.

Erfaringen viser at rask oppstart og dialog med virksomhetene etter at vi har mottatt varsel, gir bedre informasjon og tidlig oversikt over hendelsesforløpet. Det gir et bedre faktagrunnlag og utgangspunkt for å gjøre gode tilsynsmessige vurderinger. Pårørende har ofte relevant og god informasjon om det som har skjedd, og bidrar til at tilsynsmyndigheten får et mer komplett bilde av hendelsen.

Ledelsen i helseforetakene bør bruke våre erfaringer aktivt for å sikre trygge tjenester.  Betydningen av god ledelse er en gjenganger i tilsyn. Det er også kommunikasjon og samhandling mellom personell og mellom samarbeidende enheter – noe som er helt grunnleggende for å yte forsvarlige tjenester.

Fagmiljøene i helseforetakene er en viktig målgruppe for rapporten. Statens helsetilsyn ønsker at rapporten skal bidra til refleksjon og debatt i spesialisthelsetjenesten om pasientsikkerhet, risiko for svikt og muligheter for forbedring i pasientbehandlingen.

Statens helsetilsyn forventer at tjenestene er aktive når alvorlige og uønskede hendelser skjer og selv analyserer hendelsen, om de kunne ha gjort noe i forkant for å unngå hendelsen og ikke minst vurdere om det er behov for å iverksette tiltak for å redusere risikoen for at noe lignende skal skje igjen. Vi forventer også at tjenestene aktivt trekker inn pasienter og pårørende i analysearbeidet.

Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser …… kunne det skjedd hos oss? Eksempler og erfaringer 2010–2013 fra Undersøkelsesenhetens arbeid med varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten (§ 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven) (pdf) Rapport fra Helsetilsynet 3/2014

Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser …… kunne det skjedd hos oss?
Sammendrag av Rapport fra Helsetilsynet 3/2014