Svikt ved oppfølging av pasient med sprukket hovedpulsåre

Oslo universitetssykehus HF (OUS) brøt spesialisthelsetjenesteloven under oppfølgingen av en pasient med sprukket hovedpulsåre i buken. Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig behandling.

• Pasienten ble kun overfladisk undersøkt ved Rikshospitalet
• Det ble ikke sørget for at pasienten raskt ble overført til Ullevål for nærmere avklaring
• Det ble gitt knappe og mangelfulle opplysninger ved overføringen av pasienten til Ullevål.

Summen av de ulike forholdene medvirket til at denne pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

Om saken

Saken gjelder en mann, som sammen med en venn, kontaktet Legevakt Aker en dag ca. kl. 09.50 på grunn av magesmerter, brystsmerter, smerter i ryggen og synkope. Pasienten ble umiddelbart sendt i ambulanse til akuttmottaket ved OUS, Ullevål (Ullevål) og tilsett av turnuslege før han raskt ble sendt videre til OUS, Rikshospitalet (Rikshospitalet) med spørsmål om rumpert abdominalt aortaaneurisme (sprukket hovedpulsåre i buken), slik rutinen tilsier.

Ved ankomst akuttmottaket på Rikshospitalet ble han undersøkt av thoraxkirurgisk forvakt. Det ble tatt en ultralydundersøkelse som avkreftet mistanke om abdominalt aortaaneurisme (avgrenset utvidelse av åreveggen i hovedpulsåren). Forvakten mistenkte gastroenteritt og besluttet å returnere pasienten til Ullevål. Pasienten var på akuttmottaket på Rikshospitalet i over tre timer før ambulansen kjørte ham tilbake til Ullevål. Etter undersøkelse på Ullevål fikk pasienten akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans. Han fikk avansert hjerte-lunge-redning (AHLR) i 40 minutter før han ble erklært død.

Rettslig likundersøkelse viste veggspaltning i hele livpulsårens lengde med rift i øvre del og ansamling av 600 ml blod i hjerteposen. Døden antas å skyldes blodansamlingen i hjerteposen fra den sprukne livpulsåreveggen (såkalt aortadisseksjon, A-disseksjon, med ruptur og blødning til perikard).

Manglende rutiner gav uforsvarlige helsehjelp

Etter Statens helsetilsyns vurdering må den mangelfulle oppfølgingen av pasienten sees i sammenheng med hvordan virksomheten er organisert, og hvilke rutiner som var etablert. Etter vår vurdering sørget ikke virksomheten for at det var rutiner som sikret pasienten en forsvarlig avklaring av differensialdiagnoser i eller utenfor egen enhet.

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig behandling ved Oslo universitetssykehus. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Rapport i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse - svikt ved oppfølging av pasient med aortadisseksjon med ruptur- brudd på helselovgivningen. Brev fra Statens helsetilsyn til Oslo universitetssykehus HF (OUS).