Undersøkelsesenhetens oppgaver ved alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten

Den siste tiden har det vært mange oppslag i ulike media om manglende oppfølging av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Sentralt i debatten står også helseminister Bent Høies avgjørelse om å opprette en uavhengig undersøkelseskommisjon for helse som skal være uavhengig av Statens helsetilsyn.

Vi har nedenfor redegjort for oppgavene til Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn som gjelder håndtering av varsler fra spesialisthelsetjenesten om alvorlige hendelser.

Varslingsplikten og Statens helsetilsyns rolle og oppgaver

Statens helsetilsyns rolle ved alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten er å følge opp de hendelsene vi får kunnskap om, hovedsakelig gjennom varselordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a. Formålet med varslingsordningen er å bidra til pasientsikkerhet og forbedring i helsetjenesten gjennom tilsyn.

Varslingsplikten omfatter alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Med alvorlige hendelser menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. I vurderingen av om slike hendelser skal meldes til Statens helsetilsyn, legges det vekt på om hendelsen kan skyldes feil, forsømmelser eller uhell på system- og/eller individnivå, om det er uklart hva som har skjedd og om saken er kompleks med flere involverte helsepersonell.

Statens helsetilsyn fikk tydelige føringer gjennom Meld.St.10 (2012-2013) og Helse- og omsorgsdepartementets oppdragsbrev av 20. mai 2010 og 28. juni 2013 for hvordan Helsetilsynet skulle gripe an oppdraget: det skulle jobbes raskere og tettere på de involverte og berørte for å få oversikt over hendelsen, sikre innsamling av relevant informasjon, identifisere uforsvarlige forhold, undersøke og analysere årsakssammenhenger, stimulere til læring i tjenestene og  dermed bidra til å redusere risiko for at det samme skal skje igjen.

Det er opprettet en Undersøkelsesenhet i Statens helsetilsyn med nå 18 ansatte; jurister, leger, sykepleiere og annet helsepersonell. Undersøkelsesenheten følger opp varsler og gjennomfører stedlig tilsyn og annen tilsynsaktivitet på bakgrunn av varsler fra spesialisthelsetjenesten. Undersøkelsesenheten erfarer at rask oppstart og dialog med involvert helsepersonell og ledere ved virksomhetene og med pasient/pårørende gir god informasjon og tidlig oversikt over hendelsesforløpet. Dette gir et bedre faktagrunnlag og utgangspunkt for å gjøre gode tilsynsmessige vurderinger.

Varselhåndtering og tilsynsmessig oppfølging i Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn har mottatt til sammen over 1000 varsler siden oppstarten i 2010. Alle varsler følges opp gjennom direkte kontakt med varsler. Vi innhenter informasjon om hendelsesforløpet, kartlegger hvordan foretaket har ivaretatt pasient/pårørende og foretakets oppfølgning av hendelsen. På grunnlag av denne informasjonen gjøres en preliminær tilsynsvurdering for å ta stilling til om og eventuelt på hvilken måte varselet ytterligere skal følges opp tilsynsmessig. Utfallet av denne vurderingen dokumenteres og formidles alltid skriftlig til foretaket.

Om lag 60 % av varslene blir fulgt opp enten med stedlig tilsyn eller gjennom skriftlig tilsynssaksbehandling hos fylkesmannen eller i Statens helsetilsyn. I ca 40 % av varslene har de innledende undersøkelsene vist at det ikke var indikasjon på svikt i helsetjenesten og at det ikke var grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging.
 
Undersøkelsesenheten vektlegger tett samarbeid med fylkesmannen for å sikre at lokal kunnskap inngår i vurderingen av hva som er mest hensiktsmessig tilsynsmessig oppfølgning. I vurderingen av om det skal gjennomføres stedlig tilsyn etter tilsynsloven § 2 sjette ledd, legges det vekt på om det er uklart hendelsesforløp, motstridende opplysninger, mange involverte helsepersonell, enheter, sykehus eller virksomheter (kommunehelsetjenesten private aktører etc). Det legges også stor vekt på om det er risiko for at tilsvarende svikt kan ramme andre pasienter i samme eller annet sykehus; at det er læringspotensial i saken. Som eksempel på dette vil det være tegn på svikt i organiseringen, samhandlingen og kompetanse.

I tilknytning til alle stedlige tilsyn tilbyr vi samtaler med pasienter/pårørende. Mange takker ja til dette, og vi tilrettelegger samtalene ved å ta hensyn til pårørendes ønsker om tidspunkt og sted. Undersøkelsesenheten har siden oppstarten sommeren 2010 gjennomført over 50 stedlige tilsyn.

Når vi har besluttet å gjennomføre stedlig tilsyn, avklarer vi om hendelsen/dødsfallet også er meldt til politiet. Dersom hendelsen er meldt til politiet, har vi dialog med politiet før det stedlige tilsynet, jfr. egen samarbeidsavtale med Riksadvokaten. Dersom politiet har startet etterforskning og vurderer at et stedlig tilsyn kan påvirke dette arbeidet, avventer tilsynet å gjennomføre det stedlige tilsynet eller gjennomfører alternativt en skriftlig tilsynsoppfølging. Politiets vurderinger er i de fleste tilfellene at det stedlige tilsynet kan gjennomføres som planlagt og uten forsinkelse.

Etter et stedlig tilsyn utarbeider vi en foreløpig rapport som sendes til virksomhetene og pasient/pårørende til uttalelse før utarbeidelse av den endelige rapporten. I den endelige rapporten beskriver vi relevante organisatoriske forhold, detaljert beskrivelse av pasientforløpet/-historien, hendelses- og årsaksanalyser, vurdering av lov/forskriftsbrudd og evt krav til nødvendig oppfølgning i foretakene før saken kan endelig avsluttes. Læringsaspektet vektlegges i betydelig grad, og vi publiserer derfor mange rapporter i anonymisert versjon på nettsidene våre for læring. Det er også utarbeidet en årlig rapport fra varselordningen.

Oppfølging av varslede hendelser hos fylkesmannen

En relativt stor andel (44 %) av de varslede hendelsene som ikke følges opp med stedlig tilsyn, overføres til fylkesmennene som en vanlig tilsynssak jfr. tilsynsloven § 2 første ledd. Dersom fylkesmannen gjennom sin saksbehandling avdekker at virksomheten ikke overholder helselovgivningen, blir dette fulgt opp til forholdene er rettet opp. Dersom det avdekkes forhold der administrativ reaksjon mot helsepersonell etter helsepersonelloven kapitel 11 er aktuelt, oversendes saken ferdig utredet til Statens helsetilsyn for endelig vurdering og beslutning. 

Bedret pasientsikkerhet og læring - individfeil

Ved alvorlige og uønskede hendelser vil det ofte forekomme at det er begått feil av ulik karakter av enkeltpersoner som har vært involvert. Forskning viser at mange av disse feilene er av en slik art at de også kunne ha vært begått av andre i samme situasjon. Feilene kan i mindre grad kan knyttes til personellet som enkeltindivider. Det avgjørende for å bedre pasientsikkerheten vil da være å identifisere og iverksette tiltak i virksomheten for å redusere sannsynligheten for at tilsvarende feil blir begått flere ganger og/eller får alvorlige konsekvenser for pasienter.

Dersom det avdekkes at helsepersonell har begått alvorlige feil i varslede hendelser, vurderes administrative reaksjon mot involvert helsepersonell etter gjeldende lovgivning.  Anmeldelse til politi, råd om etterforskning og begjæring/anbefaling om offentlig påtale etter helsepersonelloven § 67 følger retningslinjer fra Riksadvokaten (5/2001) og Statens helsetilsyns rundskriv, IK-2/2008.

Erfaringer

Statens helsetilsyn har utgitt rapporten Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser…..kunne det skjedd hos oss? Eksempler og erfaringer 2010-2013 fra Undersøkelsesenhetens arbeid med varsler om alvorlige hendelse i spesialisthelsetjenesten (§ 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven) (Rapport fra Helsetilsynet 3/2014)

Omfanget av varsler og hvordan de fordeler seg på ulike tema og hvor mange varsler som er innkommet fra de ulike helseforetakene er presentert i rapportens del 2. Antall varsler har vært jevnt stigende siden ordningen ble innført. Det er vanskelig å si noe sikkert om hva som vil være ”riktig” nivå på antall varsler. Statistikken viser imidlertid en betydelig variasjon mellom helseforetakene både innenfor somatikk og psykiatri som ikke fullt ut kan forklares med ulik forekomst av uønskede hendelser med alvorlig utfall for pasienten.

Undersøkelsesenheten erfarer at vårt bidrag til læring og endring i virksomhetene blir særlig effektivt når helseforetakene selv gjennomgår hendelsen i etterkant og at dette skjer parallelt med vår tilsynmessige oppfølgning. Enheten har også god erfaring med å avholde møter med foretakene og med pårørende i etterkant av at den endelige rapporten foreligger, for å avklare eventuelle misforståelser og sikre adekvat oppfølgning.

Involvering av brukere og pårørende i tilsyn er en av de store utviklingsoppgavene fylkesmennene og Statens helsetilsyn skal jobbe med de neste årene. Helsetilsynet arrangerte 11. og 12.juni 2014 en konferanse for medarbeidere hos fylkesmennene og i Statens helsetilsyn som jobber med tilsyn i spesialisthelsetjenesten.  Eksterne og interne foredragsholdere delte erfaringer og belyste utfordringer fra ulike ståsted.  Blant de eksterne foredragsholderne var pårørende som delte erfaringer fra sine møter med både med helsetjenesten og Undersøkelsesenheten etter alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Foredragsholderne gav konstruktive bidrag og innspill til utviklingsarbeidet som er i startgropa.

Høsten 2014 skal det arrangeres en erfaringskonferanse for representanter for foretakene.