Flere stedlige tilsyn i 2014

Statens helsetilsyn gjennomførte i 2014 i alt 20 stedlige tilsyn. To av de stedlige tilsynene var i psykisk helsevern og de øvrige innen somatisk helsetjeneste.

Det har videre vært en liten økning i antall varsler om alvorlige hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a til Statens helsetilsyn i 2014.

I 2014 mottok vi 414 varsler (Figur 1) fra spesialisthelsetjenesten:

• 48 prosent av varslene var fra psykisk helsevern og 52 prosent fra somatisk spesialisthelsetjeneste.
• 10 prosent av varslene gjaldt hendelser i forbindelse med fødsler, 10 prosent gjaldt kirurgiske inngrep og 43 prosent var selvpåførte skader (selvmord, selvmordsforsøk, selvskading og overdose).
• I 73 prosent av varslene døde pasienten.

Hvordan følges varslene opp?

Statens helsetilsyn undersøker alle varslene vi mottar. I 45 prosent av varslene vurderte vi etter de innledende undersøkelsene at det ikke var grunnlag for å mistenke svikt i helsehjelpen, og saken ble avsluttet uten videre tilsynsmessig oppfølging. I 41 prosent av varslene overførte vi saken til fylkesmannen for videre oppfølging. Statens helsetilsyn fulgte opp de øvrige varslene, enten i form av stedlig tilsyn, ordinær skriftlig saksbehandling eller ved å be om en redegjørelse fra helseforetaket med deres interne gjennomgang og vurdering av den alvorlige hendelsen. De sakene som Statens helsetilsyn følger opp, blir ikke avsluttet før vi vurderer at helseforetaket har igangsatt nødvendige tiltak for å hindre lignende hendelser.

 Når den alvorlige hendelsen er uoversiktlig, med mange involverte helsepersonell og det er mistanke om svikt i helsehjelpen, gjennomfører vi stedlig tilsyn. Vi reiser da til sykehuset og har samtaler med involvert helsepersonell og deres ledere. Pasienter og pårørende får tilbud om samtale og vi erfarer at de ofte har viktige innspill til oss som opplyser saken før vi gjør våre tilsynsmessige vurderinger.

Hvordan behandler vi sakene?

Ordinær varselhåndtering
I de varslene der vi ikke finner tegn til svikt og grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging etter den innledende vurderingen, blir saken avsluttet . Vi anmoder virksomheten om å gjennomgå hendelsen internt.

Videre tilsynsmessig oppfølging hos fylkesmannen
I de varslene der vi etter den innledende vurderingen finner tegn til svikt og grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging, overfører vi sakene til fylkesmannen.

Anmodning om redegjørelse
I en del varsler ber vi helseforetaket selv stå for granskningen/gjennomgangen. Vi stiller både konkrete og generelle spørsmål til helseforetaket, og ber om skriftlig tilbakemelding. Deretter følger vi opp saken til vi anser den for tilstrekkelig undersøkt og helseforetaket har igangsatt nødvendige tiltak.

Stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn
I de mest kompliserte varslene der hendelsesforløpet er dårlig opplyst, det er mange involverte og det er mistanke om alvorlig svikt, reiser vi ut til virksomheten og snakker med involvert helsepersonell og deres ledere. Vi tilbyr også alltid samtale med de pårørende. Formålet er å opplyse saken grundig før vi foretar den tilsynsmessige vurderingen.

Skriftlig tilsynsmessig oppfølging fra Statens helsetilsyn
I noen utvalgte saker åpner Statens helsetilsyn skriftlig tilsynssak direkte overfor helseforetaket uten innledende saksbehandling hos fylkesmannen.