Hva har Helsetilsynet vurdert i Daniel-saken?

Den foreløpige rapporten i Daniel-saken der en to år gammel gutt døde ved Molde sykehus i 2009, er nå sendt til helseforetaket og de pårørende for kommentarer. Bakgrunnen for at Statens helsetilsyn startet tilsynssak mot Helse Møre og Romsdal mange år etter dødsfallet, var opplysninger om at det var utført dekkoperasjoner for å skjule hva som egentlig skjedde under mandeloperasjonen. Det var også framsatt påstander om press fra overordnede mot underordnede leger.

I rapporten har vi vurdert den helsehjelpen barnet fikk og konkluderer med at helsehjelpen i all hovedsak var i tråd med god praksis og var forsvarlig. Det er ikke grunnlag for å ilegge enkeltpersoner administrative reaksjoner for brudd på helselovgivningen.

Det er de siste dagene hevdet i media at Helsetilsynet ikke har vurdert det psykososiale miljøet ved sykehuset. Undersøkelsesenheten i Helsetilsynet har hatt samtaler med involvert helsepersonell, inkludert assistentlegen ved øre-nese-hals-enheten som skal ha blitt utsatt for slikt press. Vi beskriver i rapporten at assistentlegen ble oppsøkt av mer erfarne kollegaer fra andre enheter, og at han opplevde samtalene som svært ubehagelige.

Vi har gjennomgått alle versjonene av journalnotatene, og ingen notater er innholdsmessig endret. Til tross for assistentlegens opplevelse, kom det ikke fram opplysninger i samtalene at noen av de involverte har følt seg presset eller truet til å endre journalnotatene.

Helsetilsynet påpeker imidlertid i rapporten at det i etterkant av dødsfallet var en åpenbar faglig konflikt mellom de to involverte avdelingene; anestesienheten og øre-nese-hals-enheten. Konflikten eskalerte i etterkant av dødsfallet uten at ledelsen grep inn. Selv om denne uenigheten mellom fagmiljøene ikke har hatt avgjørende betydning for helsehjelpen til to-åringen, er det bekymringsfullt at den etterfølgende oppfølgingen ved Molde sjukehus etter det tragiske dødsfallet, ble så vanskelig og konfliktfylt.

I rapporten påpeker Helsetilsynet at ledelsen ved sykehuset burde sørget for at prosessene knyttet til kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter hendelsen ble gjennomført forsvarlig. Helsetilsynet ser svært alvorlig på den mangelfulle oppfølgingen etter hendelsen, og konkluderer derfor med at sykehuset brøt helselovgivningen ved ikke å identifisere risiko- og forbedringsområder. Dersom ledelsen hadde gjort dette, kunne relevante tiltak vært iverksatt for å begrense skadevirkningene og forbedre arbeidsmiljøet for å unngå lignende hendelser senere. Helsetilsynet påpeker også at mangelfull oppfølging av de pårørende var et brudd på loven.

Vi merker oss at ulike samfunnsaktører mener Helsetilsynet utover å vurdere ledelsens ansvar for pasientsikkerhet og konkludere med lovbrudd, burde vurdert det psykososiale arbeidsmiljøet mer inngående. Helsetilsynet har som tilsynsmyndighet et vidt mandat som innebærer at vi også skal vurdere arbeidsmiljørelaterte forhold, så langt dette er nødvendig for å vurdere om virksomheten yter forsvarlig helsehjelp. I Daniel-saken har vi også undersøkt og vurdert denne siden av den alvorlige hendelsen slik det fremgår i den foreløpige rapporten, selv om Aftenposten hevder det motsatte.

Diskusjoner om Helsetilsynets mandat er viktig. Vi imøteser gjerne en debatt om hvorvidt virkemidlene etter dagens lovgivning er tilstrekkelig for å ivareta pasientsikkerheten etter alvorlige hendelser.

Utkast til rapport i tilsynssak – dødsfall etter postoperative komplikasjoner etter tonsillektomi Utkast til rapport i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse fra Undersøkelsesenheten 2015

Daniel-saken – samleside med dokumenter og nyheter. 19.11.2015

.