Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten

I løpet av 2014 mottok Statens helsetilsyn 414 varsler om alvorlige hendelser fra spesialisthelsetjenesten. 48 prosent av varslene var fra psykisk helsevern og 52 prosent var fra somatisk helsetjeneste.  I 20 av hendelsene vurderte vi at stedlig tilsyn var nødvendig for å følge opp saken tilsynsmessig. I en ny rapport ser vi nærmere på noen av sakene som ble avsluttet i 2014. Rapporten presenterer også tall og fakta som gir oversikt over varsler fordelt på helseforetak, type hendelser og hvordan varslene er fulgt opp tilsynsmessig.

Rapporten med eksempler og erfaringer fra Undersøkelsesenhetens arbeid med varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, beskriver alvorlige hendelser fra forskjellige fagområder, hvordan tilsynsmyndigheten har vurdert behandlingen pasientene fikk og hvordan virksomhetene har fulgt opp i etterkant. 

Dialogen med helseforetakene, helsepersonell og med pasienter og pårørende bidrar til at varselordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a stadig er i utvikling og endring. Vi har derfor invitert pårørende, representanter fra helseforetak og fylkesmannen til å dele erfaringer og reflektere om felles utfordringer. Pårørende kan ha relevant informasjon som er viktig for å få opplyst hendelsesforløpet i forbindelse med den enkelte hendelsen. Likevel kan vi lese i rapporten at både helsevesenet og tilsynsmyndighet kan ha mye å lære om hvordan man kan ta vare på pårørende etter en alvorlig hendelse. 

Statens helsetilsyn ønsker at rapporten skal bidra til refleksjon og debatt i spesialisthelsetjenesten om pasientsikkerhet, risiko for svikt og muligheter for forbedring i pasientbehandlingen. 

Godt faglig tilsyn skal bidra til at pasienter og brukere til enhver tid opplever gode og trygge tjenester.  Et avgjørende element i arbeidet med bedre pasientsikkerhet i helsetjenesten, vil være at virksomhetene har ledere som jobber aktivt og målrettet for en kultur som fremmer åpen og trygg meldepraksis når noe går galt. Uavhengig av tilsynsmyndighetens gjennomgang av varslene, er det vesentlig at virksomheten selv gjennomgår alvorlige hendelser for å identifisere hva som gikk galt og hvorfor. Ledelsen i helseforetakene har ansvar for å iverksette tiltak som kan bidra til å redusere sannsynligheten for at tilsvarende feil skjer igjen, og følge opp om tiltakene har den tilsiktede effekten. 

Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Status og erfaringer 2014 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn (pdf)
Rapport fra Helsetilsynet 5/2015