Svikt ved forsinket oppfølging av pasient med shuntsvikt

Oslo universitetssykehus HF (OUS) brøt spesialisthelsetjenesteloven under oppfølgingen av en pasient med shuntsvikt, det vil si drenasje som ikke fungerte. Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp før han ble lagt inn på sykehus.

• Pasienten ble ikke brakt tidlig nok til sykehuset av ambulansepersonell
• Det ble ikke sørget for at pasienten fikk rask oppfølging av lege.
• OUS har ikke sikret forsvarlig ansvarsforhold mellom de ulike aktører i den akuttmedisinske kjeden

Summen av de ulike forholdene førte til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

Ikke brakt til sykehus raskt nok

Pasienten var en 16 år gammel gutt med moderat cerebral parese og hydrocephalus (vannhode). Han hadde innlagt shunt (dren) fra hjernens hulrom til bukhulen for avlastning av trykket i hodet.

Pasientens pårørende kontaktet Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral Oslo og Akershus (AMK), da han hadde oppkast og kramper. Familien oppfattet han som alvorlig syk.

Ambulansepersonellet kom raskt til hjemmet, men de var usikre på om pasienten var så syk at han måtte transporteres til sykehus. De konfererte med primærvakt ved barneavdelingen på Akershus universitetssykehus (Ahus). Primærvakten mistenkte gastroenteritt (magetarminfeksjon). Det ble avtalt at pasienten ikke skulle tas med til sykehus, men tilses av legevaktslege i hjemmet. Denne beslutningen ble forelagt og godkjent av vakthavende AMK-lege. Ambulansepersonellet bestilte sykebesøk fra kommunal legevakt, uten at det ble angitt hastegrad for sykebesøket.

Pårørende kontaktet AMK på nytt tre timer etter første kontakt. Pasientens tilstand hadde forverret seg, og han hadde mistet bevisstheten. Ny ambulanse kom raskt og fraktet pasienten til Ahus.

Pasienten var ved ankomst sykehuset fortsatt ikke kontaktbar. Legene ved Ahus vurderte pasientens symptomer som et sannsynlig epileptisk anfall. Etter noe forsinkelse ble det tatt CT (røntgen) av hodet. CT viste tegn til høyt intracerebralt trykk, forenlig med shuntsvikt. Etter konferering med nevrokirurgisk avdeling på OUS Rikshospitalet, ble pasienten overflyttet til Rikshospitalet.

De neste dagene ble det gitt behandling mot hjerneødem (høyt trykk i hjernen) og situasjonen var svært kritisk. Tilstanden bedret seg ikke, og pasienten døde etter fire døgn.

Manglende rutiner ga uforsvarlig helsehjelp

Etter Statens helsetilsyns vurdering var det en rekke uheldige faktorer som medvirket til tidstapet, og som gjorde at forløpet endte fatalt. Årsakene til at pasienten ikke ble brakt til sykehus umiddelbart, og at det tok tid før ny kontakt med AMK ble opprettet, var blant annet kommunikasjonssvikt mellom involverte helsepersonell.

Mangel på klare ansvarsforhold mellom de ulike aktører i den akuttmedisinske kjeden og uklar kommunikasjon mellom involvert helsepersonell, førte til mangelfull oppfølging av pasienten. Pasientens uavklarte tilstand, unge alder og komplekse sykehistorie, skulle etter vår vurdering tilsi at pasienten ble tatt med til sykehus ved første ambulanseutrykning. Alternativt skulle det vært sørget for raskt tilsyn av lege i hjemmet.

Kommunikasjonssvikt rundt opplysningene om at pasienten hadde innlagt en shunt, kan etter vår vurdering ha medvirket til forsinkelse av diagnostikk og behandling av pasienten ved Ahus. Dette hadde sammensatte årsaker og hadde blant annet sammenheng med endret sektorisering av opptaksområdet for OUS og overføring av pasienter til Ahus i forbindelse med hovedstadsprosessen i forkant av hendelsen. Manglende fokus på kritiske opplysninger om pasienten ved overføring av journal fra OUS til Ahus, medførte et dårlig informasjonsgrunnlag som ikke understøttet pasientbehandlingen.

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp ved Oslo universitetssykehus HF. Det foreligger brudd på foretakets plikt til å yte forsvarlige helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Vi fant ikke brudd i oppfølgingen pasienten fikk ved Akershus universitetssykehus HF.

Rapport i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse – svikt ved forsinket oppfølging av pasient med shuntsvikt – brudd på helselovgivningen Rapport i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse fra Undersøkelsesenheten 2015