Utkast til rapport etter tilsyn ved Helse Møre og Romsdal – Daniel-saken

Statens helsetilsyn har gjennomført tilsyn ved Helse Møre og Romsdal HF for å vurdere den helsehjelpen en knapt tre år gammel gutt fikk i forbindelse med et kirurgisk inngrep i januar 2009. Det ble startet tilsynssak mot helseforetaket etter en A-magasinreportasje om Daniel-saken i juni 2014. I reportasjen framkom det opplysninger om mangelfull oppfølging både fra sykehuset og tilsynsmyndighetene i etterkant av dødsfallet.

Dette er utkast til rapport der hendelsesforløpet, organisatoriske forhold og våre vurderinger og konklusjoner er redegjort for. Både pårørende og helseforetaket har anledning til å kommentere innholdet i rapporten før saken endelig avsluttes.

Statens helsetilsyn har i denne saken i samråd med pårørende og etter å ha informert helseforetaket, valgt å publisere hele utkastet til rapport på våre nettsider. Hendelsesforløpet har vært publisert en rekke ganger i flere medier, i forbindelse med at pårørende har fortalt om sine opplevelser om sykehusoppholdet, dødsfallet og tiden etterpå.

Om hendelsen

Ved inngrepet ble ganemandlene og halsmandlene fjernet. Pasienten ble innlagt på ny tre dager senere på grunn av forbigående blødning i svelget. Han ble undersøkt av lege, og observert av sykepleiere på sengeposten. Da han knapt atten timer senere begynte å blø igjen i svelget, ble han overflyttet til operasjonsstuen for operasjon. I forbindelse med dette inngrepet tilkom det alvorlige komplikasjoner som førte til hjertestans. Pasienten ble gjenopplivet, og overflyttet til St. Olavs Hospital HF. Undersøkelser viste at han under operasjonen dessverre hadde fått en alvorlig hjerneskade. Pasienten døde tre dager senere, og sykehuset meldte dødsfallet til politiet.

Dødsfallet ble politietterforsket, men henlagt etter vurdering av Riksadvokaten. Hendelsen ble meldt til daværende Helsetilsynet i Møre og Romsdal, som etter innledende saksbehandling besluttet at saken ikke skulle følges opp tilsynsmessig. Pårørende opplevde seg imidlertid dårlig ivaretatt av sykehuset. Det har vært framsatt påstander om at det har vært utøvd press for samordning av forklaringer, og utført dekkoperasjoner for å skjule opplysninger.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn konkluderer i utkastet til rapport med at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, og at dokumentasjonsplikten er oppfylt.

Imidlertid mener vi at helseforetakets oppfølging av hendelsen, ikke har vært i tråd med regelverket om kvalitetsforbedring og pasientsikkerhetsarbeid. Videre mener vi at informasjon til pårørende og ivaretakelse av pårørende etter alvorlige hendelser og dødsfall, ikke var i tråd med regelverket om informasjon til pasienter og pårørende. Det er ikke funnet forhold som tilsier at helsepersonell har handlet uforsvarlig.

Utkast til rapport i tilsynssak – dødsfall etter postoperative komplikasjoner etter tonsillektomi Utkast til rapport i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse fra Undersøkelsesenheten 2015

Hva har Helsetilsynet vurdert i Daniel-saken? Nyhet av 24.06.2015

Daniel-saken – samleside med dokumenter og nyheter 19.11.2015