Dødsfall på grunn av blodforgiftning (nøytropen sepsis) etter behandling med legemiddelet klozapin – uforsvarlig oppfølging - mangelfull samhandling og informasjon

Statens helsetilsyn gjennomførte et stedlig tilsyn etter å ha fått varsel etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a om en alvorlig hendelse. En ung pasient døde cirka ni timer etter innleggelsen av blodforgiftning (sepsis) på grunn av alvorlig mangel på nøytrofile hvite blodlegemer (nøytropeni). Pasienten hadde fått langvarig behandling for sin psykiske lidelse med legemiddelet klozapin. Dette legemiddelet kan gi alvorlig nøytropeni med påfølgende risiko for alvorlig utfall ved sepsis. Blodprøveovervåking av nøytrofile hvite blodlegemer og nødvendig informasjon er derfor nødvendig hos pasienter som mottar slik behandling.

I tilsynet kom det fram at hendelsen kunne skje fordi psykiatrienheten som var ansvarlig for behandlingen, manglet rutiner for oppfølgning av pasienter som fikk klozapinbehandling, og samtidig hadde alvorlige bemanningsproblemer med hyppige skifter av spesialister i psykiatri. Helseforetaket hadde heller ikke sørget for tilstrekkelig informasjon til pasient, pårørende, kommunehelsetjenesten og fastlege om mulige alvorlige bivirkninger av klozapinbehandling, betydningen av hyppige og regelmessige blodprøvekontroller, og at lege måtte kontaktes umiddelbart ved tegn til infeksjon. Manglende samhandling mellom spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten, fastlegen og pårørende var en viktig medvirkende faktor til at hendelsen kunne skje. Pasienten fikk ikke forsvarlig helsehjelp, og dette var brudd på spesialisthelsetjenestelovens krav om forsvarlige tjenester.

Da tilstanden ble akutt forverret, ble pasienten innlagt i sykehus som øyeblikkelig hjelp. Pasienten var urolig og hadde rask puls og pustefrekvens. Blodprøvene som ble tatt ved innleggelsen, og pasientens puste- og pulsfrekvens tydet på at pasienten hadde sepsis. Blodprøvesvarene forelå da pasienten ble overflyttet til intensivavdelingen, og det ble innen en time satt i gang behandling med antibiotika.

På kvelden fikk pasienten økende pusteproblemer. Anestesilegen ble imidlertid ikke kontaktet før pasienten, cirka ni timer etter innleggelsen, fikk hjertestans. Turnuslegen og sykepleieren ble stående alene om å håndtere pasientens pusteproblemer. Overvåkingen av pasienten var mangelfull, og pustesvikten ble ikke behandlet i tråd med god praksis. Vi har kommet til at involvert helsepersonell handlet så godt de kunne, og at det å sikre adekvat kompetanse i akutte situasjoner er et ansvar for virksomhetens ledelse. Helsehjelpen pasienten fikk etter innleggelsen var uforsvarlig, og svikten er brudd på spesialisthelsetjenesteloven krav om forsvarlige tjenester.

Statens helsetilsyn har bedt om at de ansvarlige for virksomheten går gjennom saken for å se på hvordan de kan forebygge at lignende hendelser skjer igjen, og rapporterer tilbake til Helsetilsynet.

Læringspunkter for å sikre forsvarlig helsehjelp

• Virksomheter må ha rutiner for å sikre forsvarlig oppfølgning med blodprøver hos pasienter som står på potente legemidler som klozapin.
• Virksomheter må iverksette robuste kompenserende tiltak ved uttalte bemanningsproblemer og hyppige skifte av behandlere i psykisk helsevern.
• Virksomheter må ha gode rutiner for informasjon til pasient, pårørende, fastlege og kommunehelsetjenesten ved bruk av potente medikamenter hos pasienter med behov for koordinerte og langvarige tjenester.
• Virksomheter må sikre adekvat kompetanse i akutte situasjoner hos pasienter som innlegges på grunn av sepsis med alvorlige pusteproblemer.