Endelig tilsynsrapport i Sebastian-saken klar – fikk ikke forsvarlig helsehjelp

Bakgrunnen for tilsynet var en uventet og alvorlig hendelse i februar 2015, som endte med at et barn døde på Kristiansund sjukehus. Barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund var på dette tidspunktet stengt i helgene. Det medførte blant annet behov for gode rutiner for transport av akutt syke barn som dermed måtte legges inn ved Ålesund sjukehus. 

Barnet hadde omfattende og sammensatte behov. Han hadde blant annet medfødt hjertefeil og kroniske alvorlige luftveis- og svelgeproblemer. Hans medfødte hjertefeil ble vellykket operert ved Oslo universitetssykehus HF (OUS), Rikshospitalet da han var tre uker gammel. Etter dette ble han fulgt opp både ved Kristiansund og Ålesund sjukehus, og OUS, Rikshospitalet. 

Statens helsetilsyn har tidligere utarbeidet en foreløpig rapport. Helseforetaket, involvert helsepersonell, legevakt og pårørende har uttalt seg til opplysningene som ble lagt til grunn i saken, og til de foreløpige konklusjonene som den gang ble trukket.  De ulike innspillene til saken har medført endringer av våre vurderinger på noen aktuelle områder. Dette gjelder blant annet at vi også har vurdert helsehjelpen som ble gitt barnet i forkant av den aktuelle helgen. Vi har også vurdert spørsmålet om ileggelse av foretaksstraff på nytt.

Hva skjedde? 

• Pasienten ble dårlig i forkant av en helg og kom sammen med sin mor til legevaktkonsultasjon ved Kristiansund og omegn legevakt fredag kveld/natt til lørdag. Han hadde redusert allmenntilstand og det var behov for å legge ham inn på sykehus. På grunn av samtidighetskonflikt for bruk av luftambulanse natt til lørdag og diskusjon om transportalternativer, ble ikke pasienten transportert med luftambulanse til barneavdelingen ved Ålesund sjukehus som øyeblikkelig hjelp. Etter behandling og observasjon på legevakten ble han sendt hjem.
• Mor oppsøkte igjen legevakten natt til søndag, da pasienten var blitt dårligere. Pasienten ble undersøkt av legevaktlege og sendt hjem uten at AMK ble kontaktet for å transportere pasienten til barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund.
• Søndag formiddag var pasientens tilstand ytterligere forverret, og han ble igjen tatt imot på legevakten. Han ble umiddelbart overflyttet til seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus i påvente av luftambulansetransport til Ålesund sjukehus. På grunn av dårlig flyvær kunne ikke luftambulansen ta oppdraget. AMK tilbød ikke alternativ transportmåte med redningshelikopter før legevakten foreslo det. Pasientens tilstand var kritisk da redningshelikopteret ankom sykehuset.
• Rett etter avgang fra Kristiansund sjukehus fikk pasienten akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans slik at helikopteret returnerte. Det ble utført hjerte-lunge-redning, men det lyktes ikke å gjenopprette sirkulasjon og respirasjon. Pasienten ble erklært død etter ca. en time. 

Ikke forsvarlig helsehjelp 

Statens helsetilsyn har kommet til at Helse Møre og Romsdal HF ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp i forkant av den aktuelle helgen da hendelsen fant sted. Pasienten skulle i en fase med gjentatte pusteproblemer, oppkast og virusinfeksjoner siste tre uker før hendelsen, vært fulgt opp på sykehus med bredere barnefaglig kompetanse. Det forelå også manglende utarbeidelse av plan og tverrfaglig samarbeid for den generelle oppfølgingen av den aktuelle pasienten. 

Vi har videre kommet til at foretaket v/AMK ikke handlet forsvarlig i forbindelse med håndtering av transportoppdrag natt til den aktuelle lørdagen og den påfølgende søndagen. 

Statens helsetilsyn har også kommet fram til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp på Kristiansund og omegn legevakt natt til lørdag og natt til søndag, da han ble sendt hjem uten nærmere oppfølging. I stedet for å sende pasienten hjem natt til lørdag, skulle pasienten vært lagt inn på seksjon for intensiv, der helsepersonell hadde mulighet til å overvåke, avklare og eventuelt stabilisere pasienten kontinuerlig over tid, også neste dag hvis det var behov for det. Videre kunne kommunikasjonen om å finne andre transportmuligheter for pasienten til barneavdelingen ved Ålesund sjukehus, ha blitt ivaretatt av sykehuset. Natt til søndag skulle det vært sørget for transport til Ålesund sykehus, eventuelt innleggelse på seksjon for intensiv i Kristiansund. I stedet for ble pasienten sendt hjem. 

Statens helsetilsyn har også kommet fram til at Helse Møre og Romsdal HF generelt ikke hadde sikret forsvarlig oppfølging av syke barn i helgene. Foretaket hadde ikke lagt til rette for forsvarlig oppfølging av denne pasientgruppen før de endret driften ved å stenge barne- og ungdomsavdelingen i helgene.  

Foretaket hadde gjennomført risikovurderinger og planlagt for hvordan oppfølgingen av akutt syke barn skulle skje når det var helgestengt barne- og ungdomsavdeling ved Kristiansund sjukehus. Etter Statens helsetilsyns vurdering hadde allikevel ikke Helse Møre og Romsdal HF i tilstrekkelig grad beskrevet og tatt hensyn til det samlede risikobildet denne driftsomleggingen ga. Nye rutiner var ikke kjent, forstått og etterlevd, og andre nødvendige rutiner manglet. 

Oppfølgingen ved OUS – ikke forsvarlig helsehjelp 

Statens helsetilsyn har foretatt en egen vurdering av den helsehjelpen som ble gitt ved OUS, Rikshospitalet. Vi har kommet til at OUS har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 ved ikke å bidra til utarbeiding av plan for hvordan pasientens luftveisproblematikk skulle følges opp i akutte situasjoner.

Statens helsetilsyn anbefaler påtalemyndigheten å ilegge foretaksstraff 

Statens helsetilsyn har kommet til at det foreligger forhold som tilsier å anbefale påtalemyndigheten å ilegge foretaksstraff mot Helse Møre og Romsdal HF. Statens helsetilsyn har blant annet lagt vekt på at foretaket ved valg av en slik organisasjonsmodell, skulle hatt større oppmerksomhet rundt det helhetlige risikobildet.

Oppfølging av hendelsen 

Helse Møre og Romsdal HF valgte kort tid etter den alvorlige hendelsen å delvis gjenåpne barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund, for å sikre tilgang til barne- og ungdomsavdeling/barnelege i helgene for barna som sogner dit. Fylkesmannen i Møre og Romsdal vil ivareta den tilsynsmessige oppfølgingen av hvordan tjenestetilbudet organiseres og tilrettelegges videre. 

Helse Møre og Romsdal HF må gå gjennom saken for å se på hvordan de kan forebygge at lignende hendelser skjer igjen. Statens helsetilsyn har i den endelige rapporten også kommet med sikkerhetstilrådninger til foretaket og plan for videre oppfølging.