Foreløpig rapport i Sebastian-saken klar – fikk ikke forsvarlig helsehjelp

Helse Møre og Romsdal HF brøt spesialisthelsetjenesteloven da et ti måneder gammelt barn med alvorlig medfødte misdannelser og kroniske og alvorlige luftveis- og svelgeproblemer, ikke ble transportert til sykehus da han ble akutt dårligere. Barnet fikk ikke forsvarlig helsehjelp ved andregangs henvendelse til Kristiansund og omegn legevakt.

Helse Møre og Romsdal HF hadde ikke gjennomført tilstrekkelige forberedelser før de stengte barne- og ungdomsavdelingen i Kristiansund i helgene. Noen nødvendige rutiner manglet, og nye rutiner var ikke kjent, forstått og etterlevd. Det medførte at behandlingstilbudet til barn som trengte innleggelse på sykehus i helgene ikke var forsvarlig. Dette er konklusjonene i foreløpig rapport fra Statens helsetilsyn.

Bakgrunnen for tilsynet var en uventet og alvorlig hendelse i februar 2015, som endte med at barnet døde på Kristiansund sjukehus. Barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund var på dette tidspunktet stengt i helgene. Det medførte behov for gode rutiner for transport av akutt syke barn som dermed måtte legges inn ved Ålesund sjukehus. 

Hva skjedde? 

• Pasienten ble dårlig i forkant av en helg og kom sammen med sin mor til legevaktkonsultasjon ved Kristiansund og omegn legevakt fredag kveld/natt til lørdag. Han hadde redusert allmenntilstand og det var behov for å legge ham inn på sykehus. På grunn av samtidighetskonflikt for bruk av luftambulanse natt til lørdag og diskusjon om transportalternativer, ble ikke pasienten transportert med luftambulanse til barneavdelingen ved Ålesund sjukehus som øyeblikkelig hjelp. Etter behandling og observasjon på legevakten ble han sendt hjem.
• Mor oppsøkte igjen legevakten natt til søndag, da pasienten var blitt dårligere. Pasienten ble undersøkt av legevaktlege og sendt hjem uten at AMK ble kontaktet for å transportere pasienten til barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund.
• Søndag formiddag var pasientens tilstand ytterligere forverret, og han ble igjen tatt imot på legevakten. Han ble umiddelbart overflyttet til seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus i påvente av luftambulansetransport til Ålesund sjukehus. På grunn av dårlig flyvær kunne ikke luftambulansen ta oppdraget. AMK tilbød ikke alternativ transportmåte med redningshelikopter før legevakten foreslo det. Pasientens tilstand var kritisk da redningshelikopteret ankom sykehuset.
• Rett etter avgang fra Kristiansund sjukehus fikk pasienten akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans slik at helikopteret returnerte. Det ble utført hjerte-lunge-redning, men det lyktes ikke å gjenopprette sirkulasjon og respirasjon. Pasienten ble erklært død etter ca. en time.

Ikke forsvarlig helsehjelp 

Statens helsetilsyn har i sin foreløpige vurdering kommet til at Helse Møre og Romsdal HF v/AMK ikke handlet forsvarlig i forbindelse med håndtering av transportoppdrag natt til den aktuelle lørdagen og den påfølgende søndagen. 

Statens helsetilsyn har også kommet fram til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp på Kristiansund og omegn legevakt natt til søndag. 

Statens helsetilsyn har også kommet fram til at Helse Møre og Romsdal HF ikke sikret forsvarlig oppfølging av syke barn i helgene. Foretaket hadde ikke lagt til rette for forsvarlig oppfølging av denne pasientgruppen før de endret driften ved å stenge barne- og ungdomsavdelingen i helgene.   

Foretaket hadde gjennomført risikovurderinger og planlagt for hvordan oppfølgingen av akutt syke barn skulle skje når det var helgestengt barne- og ungdomsavdeling ved Kristiansund sjukehus. Etter Statens helsetilsyns vurdering hadde imidlertid ikke Helse Møre og Romsdal HF i tilstrekkelig grad beskrevet og tatt hensyn til det samlede risikobildet denne driftsomleggingen ga. Nye rutiner var ikke kjent, forstått og etterlevd, og andre nødvendige rutiner manglet. 

Foretakets oppfølging av hendelsen 

Helse Møre og Romsdal HF valgte kort tid etter den alvorlige hendelsen å gjenåpne barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund, for å sikre tilgang til barne- og ungdomsavdeling/barnelege i helgene for barna som sogner dit. Fylkesmannen i Møre og Romsdal vil ivareta den tilsynsmessige oppfølgingen av hvordan tjenestetilbudet organiseres og tilrettelegges videre. 

Videre oppfølging 

Helse Møre og Romsdal HF må gå gjennom saken for å se på hvordan de kan forebygge at lignende hendelser skjer igjen. Den foreløpige rapporten sendes til helseforetaket og de pårørende med en frist på seks uker for å kommentere opplysningene som legges til grunn i saken, og de foreløpige konklusjonene som er trukket. 

Når Statens helsetilsyn har mottatt tilbakemeldingene, vurderer vi dem og utarbeider endelig rapport i saken. Vi vil da også komme med eventuelle sikkerhetstilrådninger og plan for videre oppfølging.