Undersøkelsesenheten behandler varsler i løpet av én uke
I snitt håndteres alle varsler om alvorlige hendelser i løpet av én uke. Det vil si at det i løpet av denne tiden blir tatt stilling til hvilke som skal undersøkes nærmere ved stedlig tilsyn, hvilke som skal overføres til fylkesmannen for oppfølging der, og hvilke som ikke skal ha videre oppfølging.
Gjennomsnittlig saksbehandlingstid hos fylkesmannen var 34 uker. Gjennomsnittlig saksbehandlingstid for saker som ble fulgt opp av Undersøkelsesenheten med stedlig tilsyn var 60 uker. Dette er alvorlige og kompliserte saker som må vurderes og undersøkes grundig – og det tar tid. Saksbehandlingstiden i Statens helsetilsyn er sammenlignbar med undersøkelser og granskinger av alvorlige hendelser på andre samfunnsområder.
Dette viser en gjennomgang av hvordan Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn fulgte opp varslene om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten i perioden januar 2014 til august 2016.
Når Helsetilsynet mottar varsler om alvorlige hendelser, ønsker vi å gi tilbakemelding til helseforetakene så fort som mulig og ferdigbehandle sakene innen rimelig tid. Noen saker kan bli ferdigbehandlet på kort tid. Andre saker er mer kompliserte, og tar lengre tid. Men for alle sakene må vi bruke den tiden som trengs for å undersøke saken grundig nok, slik at risikoen for å overse uforsvarlige forhold som trenger tilsynsmessig oppfølging, ikke blir for stor.
Oppfølging av varsler
Når vi får et varsel innhenter vi informasjon, foreta en vurdering, og bestemme hvordan varslet skal følges opp. Varslene følges opp på følgende måter:
1. Ordinær varselhåndtering
I saker der vi ikke finner tegn til alvorlig svikt i helsehjelpen avslutter vi saken uten videre tilsynsmessig oppfølging. Vi ber virksomhetene om å gjennomgå hendelsene internt med tanke på å identifisere og iverksette eventuelle risikoreduserende tiltak som hendelsen har avdekket.
2. Videre tilsynsmessig oppfølging hos fylkesmannen
I saker der vi finner tegn til alvorlig svikt, men hvor det ikke er nødvendig med stedlig tilsyn for å få saken tilstrekkelig opplyst, overfører vi saken til fylkesmannen for videre tilsynsmessig oppfølging.
3. Anmodning om redegjørelse
I saker der vi ikke finner tegn til alvorlig svikt, men likevel får informasjon som tilsier at det kan være en risiko for at tilsvarende hendelser kan ramme andre pasienter, ber vi virksomhetene om å gi en redegjørelse. Vi ber dem om å gi oss ytterligere informasjon om hva som har skjedd og deres vurdering av hendelsen og behov for tiltak for å redusere risiko for at liknende hendelser kan skje igjen. Deretter følger vi opp saken til den er tilstrekkelig undersøkt, og helseforetaket har igangsatt nødvendige tiltak. Vanligvis får virksomhetene en svarfrist på to måneder.
4. Stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn
I noen av de mest kompliserte sakene, der hendelsesforløpet er komplisert, det er mange involverte helsepersonell og det er mistanke om alvorlig svikt, gjennomfører vi stedlig tilsyn.
5. Annen tilsynsmessig oppfølging fra Statens helsetilsyn
I noen få saker følger Statens helsetilsyn selv saken opp som en vanlig tilsynssak overfor helseforetaket.
Saksbehandlingstid
Tabellen viser gjennomsnittlig saksbehandlingstid for varsler som ble ferdigbehandlet i perioden 2014 til august 2016.
