Alvorlig hendelse i forbindelse med benmargstransplantasjon fra beslektet donor – ikke forsvarlig helsehjelp

En pasient fikk ikke forsvarlig helsehjelp i forbindelse med at vedkommende skulle få transplantert benmarg fra en beslektet donor. Etter at donasjonen var gjennomført, viste det seg at benmargen ikke var høstet fra den best egnede donoren. Vevstypelikhet mellom donor og mottaker av stamceller fra benmarg er en viktig forutsetning for vellykket transplantasjon. 

Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn etter å ha mottatt varsel etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a om en alvorlig hendelse. 

I tilsynet kom det fram at virksomhetens egne retningslinjer rundt utvelgelse og vevstyping av beslektet donor ikke ble fulgt. Hendelsen kunne skje fordi virksomheten ikke hadde sørget for tydelig oppgavefordeling og ansvarsstruktur, og heller ikke hadde fulgt opp at etablerte retningslinjer og sjekklister ble benyttet etter hensikten ved benmargstransplantasjonen. 

Den aktuelle pasienten fikk ikke forsvarlig helsehjelp, og virksomheten har ikke organisert seg på en måte som i tilstrekkelig grad sikrer bruk av rett donor i liknende situasjoner. 

Statens helsetilsyn har bedt de ansvarlige for virksomheten om å iverksette korrigerende og forebyggende tiltak for å hindre tilsvarende hendelser. 

Læringspunkter for å sikre forsvarlig helsehjelp:

• ledelsen sikrer tydelig fordeling av oppgaver og ansvar
• ledelsen etablerer samarbeidsrutiner mellom ulike organisatoriske enheter
• ledelsen sikrer samsvar mellom arbeidsoppgaver og bemanning
• ledelsen følger jevnlig opp at etablerte rutiner og retningslinjer bidrar til pasientsikkerheten og blir fulgt i praksis