Barn døde etter fødselen – uforsvarlig helsehjelp

Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) ga uforsvarlig helsehjelp og brøt journalføringsplikten da barn døde etter fødsel. Sykehuset har ikke lagt godt nok til rette for kompetanseutvikling hos nyutdannede jordmødre.

En kvinne kom til fødeavdelingen ved UNN. Hun var engstelig for at hun ikke skulle rekke fram i tide, siden forrige fødsel gikk svært raskt. Også denne gangen var det rask fremgang og intense rier.

Riene ble imidlertid svakere under selve fødselen, og siste del av fødselen tok derfor noe tid. Barnet ble stående med hodet ute, og det hastet med å sette i gang tiltak for å forløse barnet. De to jordmødrene som var til stede gjenkjente ikke situasjonen som risikofylt og hadde kun gått i reduserte stillinger som nattevakt. Det tok derfor litt tid før de tilkalte en annen jordmor med mer erfaring. Denne jordmoren tok over forløsningen, og trakk barnet ut. Likevel gikk det for lang tid fra den farlige situasjonen oppsto til barnet ble forløst, og barnet døde.

Vi mener at det er en nær sammenheng mellom ferdighetsnivået hos de to jordmødrene som var til stede under utdrivningen, og helsehjelpen kvinnen og barnet fikk under fødselen. Både jordmoren som hadde ansvar for kvinnen under fødselen, og jordmoren som bisto ansvarlig jordmor under fødselen, var nyutdannede. Det var ikke utarbeidet rutiner som tok høyde for at uerfarne ikke alltid selv vet når de skal be om hjelp. Utover det som er definert som medisinskfaglige risikofaktorer eller symptomer på patologiske fødselsforløp, var det ingen definerte situasjoner der mer erfaren jordmor skulle bistå mindre erfaren.

Foretaket varslet hendelsen til Statens helsetilsyn, men hadde ikke klart å kartlegge detaljer om hva som faktisk hendte og få en forståelse hva som var årsaken til at barnet døde. Som en følge av dette ble det ikke identifisert områder med risiko for svikt. Det ble ikke iverksatt tiltak for å unngå at noe lignende skulle skje på nytt. Foreldreparet ble dermed heller ikke fulgt tilstrekkelig opp etter hendelsen.

Statens helsetilsyn har kommet til at virksomheten ikke har oppfylt kravet om å yte forsvarlige helsetjenester i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4. Overvåkingen og fødselshjelpen under den aktive fasen av fødselen var uforsvarlig.

Statens helsetilsyn finner at journalføringsplikten ikke er oppfylt, og at journalen heller ikke oppfyller kravene om hva en journal skal inneholde. Dette var brudd på helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. forskrift om pasientjournal.

Statens helsetilsyn mener også at virksomheten ikke har lagt godt nok til rette for kompetanseutvikling hos nyutdannede jordmødre, og heller ikke sikret at de ikke ble stående alene i krevende og risikofylte situasjoner. Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven
§ 2-2, jf. dagjeldende forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Vi har også noen merknader til områder som kan forbedres. Helsehjelpen som ble gitt ved oppstart av fødselen var utenfor god praksis. Det burde vært gjort en revurdering av seleksjonen som allerede var foretatt. Dette er imidlertid ikke et så stort avvik fra god praksis at det anses som uforsvarlig.

Informasjonen som ble gitt, og oppfølgingen av barnets foreldre var ikke god nok i tiden etter utskrivelsen. De pårørende har heller ikke fått informasjon om sykehusets interne gjennomgang etter hendelsen, eller hvilke tiltak som er iverksatt for å unngå at lignende skal skje igjen. De fikk heller ikke gitt sin fremstilling av hendelsen. Dette var utenfor god praksis, men avviket anses ikke som så alvorlig at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven.

Etter hendelsen har UNN kommet med en beklagelse for hvordan paret ble fulgt opp etter hendelsen, og erkjenner at sammenhengen i kontakten ikke var god nok. Som følge av hendelsen har de nå blant annet arbeidet med kompetanseheving, og har fjernet en del av nattestillingene for de nyansatte. De har lagt mer av undervisning og kompetanseheving i arbeidstiden som faste fagdager, også for nattestillinger. Det er også laget en kompetansekartlegging for jordmor, og den beskriver hvilke obligatoriske aktiviteter jordmor ved avdelingen skal være pålagt. De har også tatt opp viktigheten av god journaldokumentasjon. Videre har de erkjent at fosterlyden må dokumenteres bedre.

Statens helsetilsyn har bedt om å bli holdt orientert om hvordan UNN arbeider for å unngå at noe lignende skal skje igjen.