Feilmedisinering ved cellegiftbehandling av barn ved Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus

Statens helsetilsyn konkluderer i endelig rapport med at det seks år gamle barnet som hadde hjernesvulst, ikke fikk forsvarlig helsehjelp da det ble gitt cellegift på feil måte: 

• Helse Bergen HF ga ikke pasienten forsvarlig helsehjelp ved sin behandling med cellegift injisert i cerebrospinalvæsken.
• Helse Bergen HF har ikke sikret forsvarlig helsehjelp til barn med kreft som mottar cellegift i cerebrospinalvæsken. Foretaket har ikke etablert tilstrekkelige retningslinjer og kontrollrutiner for å sikre at legemidler som injiseres i cerebrospinalvæsken hos barn med kreft, ikke blir forvekslet.

Statens helsetilsyn har videre pekt på seks forhold der risikoreduserende faktorer har sviktet. Fire av disse er forårsaket av organisatorisk svikt ved Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, og to er forårsaket av kombinert organisatorisk og menneskelig svikt. 

Det ble etter det stedlige tilsynet også opprettet tilsynssak mot legen som administrerte legemiddelet vinkristin i cerebrospinalvæsken. Statens helsetilsyn har gitt legen en advarsel for brudd på helsepersonelloven § 4. 

Hva skjedde?

Bakgrunnen for tilsynet var en uventet alvorlig hendelse ved Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, da et barn på seks år med hjernesvulst ble gitt cellegift på feil måte. Ved cellegiftbehandlingen ble legemiddelet vinkristin i stedet for legemiddelet metotreksat satt i hjernens hulrom (intraventrikulært) i et Ommaya reservoar.

Feilen er alvorlig og medfører alltid død eller betydelige nevrologiske senskader. Muligheten for å skulle kunne gi vinkristin i cerebrospinalvæsken er en sjelden, men kjent og fryktet feil, og har vært gjenstand for mye oppmerksomhet internasjonalt.

Barnet ble overført til Oslo universitetssykehus HF (OUS) to uker etter at hendelsen fant sted og døde der etter ytterligere en uke som følge av feilmedisineringen.

Statens helsetilsyn gjennomførte et stedlig tilsyn ved Barne- og ungdomsklinikken (BUK) på grunn av de alvorlige konsekvensene hendelsen hadde for barnet, mulig gjentakelsesfare og for å opplyse saken ytterligere.

• I tilsynet kom det fram at hendelsen kunne skje fordi flere rutiner som skulle beskytte mot legemiddelforbytting, ikke ble utført som tiltenkt den aktuelle dage.  Umiddelbart før injisering ble det heller ikke fortatt ny kontroll av at det var rett legemiddel som ble gitt.
• Helseforetaket hadde utarbeidet et generelt informasjonsskriv til nye leger i spesialisering (LIS) ved BUK som blant annet beskrev forholdsregler ved administrering av legemidler intraspinalt (stikk i ryggen) ved behandling i narkose. I informasjonsskrivet var det angitt at metotreksat injeksjonsvæske er gul, og at man alltid skal dobbeltsjekke og være varsom ved injeksjon av annen væske med annen farge enn gul. Det var også beskrevet at det kun var kreftmedisiner som skulle gis i cerebrospinalvæsken som skulle medbringes til dette rommet. Det skulle etter dette informasjonsskrivet også gjøres dobbeltkontroll ved administrering av legemidler som skulle gis i cerebrospinalvæsken. Disse rutinene var laget for å unngå forveksling av legemidler.
• Det kunne ikke fremlegges tilsvarende retningslinjer for injisering via Ommaya reservoar ved behandling som ble gitt i avdelingen, og problematikken var ikke særskilt omtalt overfor sykepleiergruppen. 
• Helse Bergen HF oppfattet det slik at reglen om at kun det medikamentet som skulle gis i cerebrospinalvæsken skulle medbringes til behandlingsrommet var en barriere som skulle beskytte mot forbytting. Barrieren fungerte ikke fordi denne fremgangsmåten bare var beskrevet i et generelt informasjonsskriv til nye LISer, og at det ikke var like kjent som en barriere for sykepleiergruppen.
• I informasjonsskrivet til LIS, som også omhandler risiko for å gi vinkristin intratekalt, er det anført at medarbeidere skal si fra om de registrerer at noen er i ferd med å sette et medikament som ikke er gul i farge i cerebrospinalvæsken.  Denne barrieren fungerte ikke fordi sykepleieren ikke hadde oppgaver knyttet til kontroll og observasjon ved administrering av legemiddelet. 

Foretakets oppfølging av hendelsen og iverksatte tiltak

Få dager etter hendelsen besluttet Helse Bergen HF at legemiddelet vinkristin skal leveres i «minibag» i stedet for sprøyte.

Helseforetaket har i tillegg startet arbeidet med å innføre flere andre tiltak for å styrke pasientsikkerheten ved håndtering av cellegift som skal gis i cerebrospinalvæsken og intravenøst. Det pågår blant annet et arbeid med innføring av ny felles retningslinje for leger og sykepleiere når det skal injiseres cellegift via Ommaya reservoar. Endringene innebærer blant annet en presisering av at det skal foretas egenkontroll og dobbeltkontroll like før innsetting av legemiddelet og at kun legemidler som skal gis intratrekalt skal være i rommet der behandlingen skal skje. 

Helseforetaket vil også foreta en gjennomgang av eksisterende retningslinjer for legemiddelhåndtering ved BUK for å synliggjøre krav til egenkontroll/dobbeltkontroll når legemidler skal gis. 

Statens helsetilsyn har bedt Helse Bergen HF om en oppdatert oversikt over planlagte og iverksatte tiltak etter hendelsen.