Mangelfull ledelse ved håndtering av humant materiale

Sykehuset i Vestfold HF har etter Statens helsetilsyns vurdering ikke tatt tilstrekkelig ansvar for å sikre forsvarlig håndtering av humant materiale som skal brukes på mennesker.

Helsetilsynet gjennomførte planlagt tilsyn med aktiviteter knyttet til håndtering av blod, celler og vev samt organdonasjon. Under tilsynsbesøket fremsto opplæring, kompetanseheving og praksis å være ivaretatt av enkeltpersoner på avdelingsnivå, og ikke styrt av ledelsen ved helseforetaket.

I tilsynet kom det fram at identiteten til pasienter som skal motta blod ikke alltid blir kontrollert godt nok før oppstart av blodoverføringen. Mangelfull styring og ledelse av oppgaver og kontrollrutiner med kritisk betydning for pasientsikkerheten kan medføre økt fare for at feil skal få konsekvenser for pasientene. Eksempelvis kan overføring av feil blod føre til pasientskade eller død.

Helsetilsynet avdekket også at viktige oppgaver i forbindelse med organdonasjon ble ivaretatt av enkeltpersoner. Helseforetaket hadde ikke styrt donorsykehusaktiviteten ved for eksempel å definere ansvarsområder, kvalifikasjonskrav og opplæringsprogrammer for personell som var involvert i organdonasjon. Dette fører til at det er tilfeldig og opp til enkeltpersoners engasjement om mulige organdonasjoner blir gjennomført.

Helsetilsynet har bedt ledelsen ved helseforetaket om å iverksette korrigerende tiltak for å forbedre sin styring av aktiviteten.

Læringspunkter for virksomheter som håndterer humant materiale:

• ledelsen må sikre tydelig fordeling av ansvar, oppgaver, og myndighet
• ledelsen må etablere rutiner for systematisk opplæring og kompetanseheving
• ledelsen må jevnlig følge opp at alt personell har riktig og oppdatert kompetanse
• ledelsen må jevnlig følge opp at etablerte rutiner og retningslinjer bidrar til pasientsikkerheten og blir fulgt i praksis.