Svikt i behandlingen av akutt syk ung mann i akuttmottaket – brudd på helselovgivningen

En ung gutt ble henvist til akuttmottaket ved Ahus med halsinfeksjon og mistanke om blodforgiftning (sepsis). Da han kom til akuttmottaket ved Ahus hadde han høy feber, høy puls og pustet raskt. 

Han ble undersøkt av en sykepleier, som triagerte ham på hastegrad to etter sykehusets scoringssystem for hastegrader. I løpet av kort tid ble han undersøkt av legen som hadde primærvakt. Hun undersøkte pasienten på eget initiativ, etter at hun hadde sett at pasienten var oppført på oversiktstavlen i akuttmottaket. Hun konfererte med en annen mer erfaren lege om behandlingen og om videre oppfølging av pasienten. Sammen ble de enige om at de ikke skulle gi pasienten antibiotika, men at han skulle observeres videre. Pasienten ble lagt på observasjonsposten (Akutt 24) ved akuttmottaket frem til neste morgen. I løpet av tiden på observasjonsposten ble han ikke tilsett av lege. På morgenen var han betydelig verre og han fikk tegn på fullt utviklet blodforgiftning. Behandling med antibiotika ble iverksatt, men han døde kort tid etter som følge av meningokokksepsis og hjerneødem. 

Statens helsetilsyn har kommet frem til at utredningen, oppfølgingen og behandlingen pasienten fikk ved innleggelsen ved akuttmottaket og under oppholdet ved observasjonsposten var uforsvarlig. Vi fant også at organiseringen av akuttjenestene ikke sikret klare ansvarslinjer i vaktlagene, at det ikke ble lagt til rette for forsvarlig triagering av lege i akuttmottaket og at oppfølging av pasient på observasjonsposten var mangelfull. Mangelfull dokumentasjon i pasientjournalen hadde også bidratt til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. 

I tillegg fant Statens helsetilsyn at informasjonen som ble gitt til de pårørende var mangelfull. 

Etter den alvorlige hendelsen har Ahus redegjort for flere tiltak som er iverksatt for å bedre pasientsikkerheten. Statens helsetilsyn har bedt om at tiltakene evalueres og følges opp, og at vi får en tilbakemelding om tiltakene følges, og om de har den tilsiktede effekt.