Mangelfull journalføring

Advarselen ble gitt i medhold av helsepersonelloven § 56 og grunnlaget er en gjennomgang av flere pasientjournaler og en vurdering opp mot de krav til innhold i journaler, som stilles i helsepersonelloven § 40 og journalforskriften.

Statens helsetilsyn har lagt til grunn at journalføringsplikten i hovedsak er begrunnet i hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og i hensynet til etterprøvbarhet av den helsehjelp som er gitt. Journalopplysningene skal gi oversikt over hvilke tiltak som er satt i verk og hvilke observasjoner og vurderinger som er gjort av pasientene. Dokumentasjonen må være tilstrekkelig omfattende og forståelig, slik at også samarbeidende helsepersonell kan danne seg et korrekt bilde av hva som er gjort og planlagt.

Ved gjennomgang av psykologens journalnotater fant Statens helsetilsyn at det var en gjennomgående mangel på journalføring av pasientens bakgrunn, aktuell status, resultat av utredninger, diagnostisering, behandlingstiltak, videre oppfølgingsplan m.m. Notatene var for det meste deskriptive og manglet objektive psykologfaglige vurderinger. Mange av notatene var korte og stikkordspreget og uegnet til å viderebringe relevant informasjon til helsepersonell som skal overta eller samarbeide om pasientbehandlingen. Videre ble mange av notatene skrevet unødig lenge etter konsultasjonene.

Samlet sett fant vi således at psykologens journalnotater var mangelfulle og ikke inneholdt relevante og nødvendige opplysninger om den helsehjelpen som er gitt. Journalføringen var derfor å anse som et brudd på helsepersonelloven § 40. De øvrige vilkår for advarsel, jf. helsepersonelloven § 56, var også til stede.

22.5.2007