Meldinger gir få reaksjoner mot helsepersonell

Det viktigste formålet med meldeplikten er at den skal bidra til at virksomheten fokuserer på pasientsikkerhet, kontinuerlig arbeid med kvalitetsbedring og får en god meldekultur. Meldeplikten er ment å understøtte virksomhetenes internkontroll og kvalitetsarbeid.

En gjennomgang av tilsynssaker behandlet av Helsetilsynet i fylkene og Statens helsetilsyn viser at det på grunnlag av 3500 meldinger som ble mottatt i perioden juni 2006 til juli 2008 ble foretatt en tilsynsmessig oppfølging i 147 tilfeller. 128 av disse rettet seg mot forhold ved foretaket. I 42 tilfeller ble handlinger utført av helsepersonell vurdert. Det er ikke skilt mellom vurdering som retter seg mot det helsepersonellet som meldte hendelsen og annet involvert helsepersonell.

17 av de 147 tilfellene som ble fulgt opp tilsynsmessig ble av Helsetilsynet i fylket vurdert som så alvorlig at saken ble oversendt Statens helsetilsyn for vurdering. Pr februar hadde fem saker blitt avsluttet med advarsel, tre saker var under behandling og resten var avsluttet uten reaksjon mot helsepersonell. Når vi går inn i de sakene som avsluttes med administrativ reaksjon (advarsel) viser det seg at § 3-3 meldingen i tilnærmet alle sakene ikke er eneste grunnlag for tilsynsmessig oppfølging. Det foreligger i disse sakene også klager fra pasient eller pårørende, henvendelser fra politi eller andre. I enkelte saker fremgår det at pasient/pårørende er orientert om at sykehuset har meldt hendelsen til tilsynsmyndigheten. Det kan være grunn til å tro at dette gjør at pasient/pårørende ikke klager på behandlingen.

I vår veileder for behandling av tilsynssaker er det bestemt at tilsynsmessig oppfølging overfor virksomheten er aktuelt når:

• virksomheten ikke har analysert hendelsen, eller analysen er mangelfull
• virksomheten har analysert hendelsen, men ikke iverksatt tiltak for å hindre gjentakelse
• samme type hendelse har skjedd gjentatte ganger og hendelsene kan medføre fare for pasienters sikkerhet
• det foreligger pliktbrudd som ligger opp mot det grovt uaktsomme.

Tilsynsmessig oppfølging overfor helsepersonell er aktuelt ved:

• pliktbrudd som er nært opp mot det grovt uaktsomme
• helsepersonellet har gjort samme type feil gjentatte ganger, og at hendelsene er egnet til å medføre en fare for pasienters sikkerhet.

12.5.2009