Samhandling og risiko for svikt

Tilsynserfaringer gir viktig kunnskap om utfordringer for tjenestene, og om hvor det er risiko for svikt. Statens helsetilsyn ønsker derfor å bidra med aktuell kunnskap fra tilsyn til det pågående arbeidet med en samhandlingsreform. Vi oversender derfor til Helse- og omsorgsministeren resultatet av en nylig gjennomført sammenstilling av funn og erfaringer fra tilsyn der det er avdekket svikt forbundet med samhandling i sosial- og helsetjenesten.

Samhandling er helt sentralt i sosial- og helsetjenestens arbeid. Men samhandling gir samtidig muligheter for svikt, og stiller krav til kompetanse, tydelig ansvarsfordeling, gode rutiner og at rutinene følges. Der det er mange involverte, og der flere nivåer skal samhandle, er det særlig stort behov for klare linjer.

Samhandling - kommunikasjon, informasjonsutveksling, samarbeid - har vært et hovedtema i svært mange planlagte tilsyn og i tilsynssaker. Vi har derfor kunnskap om at det er i overgangene det er størst risiko for svikt, og at slik svikt kan få alvorlige konsekvenser for tjenestemottakerne.

I del 1 sammenfatter vi kunnskap og erfaringer fra planlagt tilsyn og områdeovervåkning med sosial- og helsetjenesten i perioden 2004-2008, der samhandling har vært et sentralt tema. Vi gir en kortfattet oppsummering av hva vi ser som viktige samhandlingsutfordringer slik de er avdekket primært gjennom planlagt tilsyn og kunnskapsinnhenting. Deretter følger korte sammendrag av alle enkeltbidrag (rapporter og brev) som er lagt til grunn for sammenfatningen, der vi har trukket ut funn og resultater som gjelder samhandling. Disse er lenket opp til fulltekstdokumentene.

I del 2 presenterer vi erfaringer fra hendelsesbasert tilsyn, dvs. enkeltsaker der noe har gått galt. Her gir vi konkrete eksempler fra områder hvor vi har konstatert fare for svikt i samhandlingen, illustrert med eksempler fra tilsynssaker.

Det fins en betydelig mengde tilsynssaker som er generert på grunnlag av samhandlingsproblemer mellom pasient og helsepersonell og mellom helsepersonell og pårørende.

Det er Helsetilsynets ansvar å formidle tilsynserfaringer, slik at det ikke skal være mulig for noen som har ansvar for tilsvarende tjenester å ikke vite hva vi har funnet.
Fordi det i det materialet som her er presentert er beskrevet mange praktiske eksempler som andre kan trekke umiddelbar lærdom av, velger vi å sende det i kopi til KS og alle landets kommuner, og dessuten til orientering til berørte departementer og direktorater.

Innspill til Helse- og omsorgsministerens arbeid med samhandlingsreformen. Brev fra Statens helsetilsyn 9.12.2008. 

11.12.2008