Systemsvikt ved Vestre Viken, Ringerike sykehus
Vestre Viken HF, Ringerike sykehus har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Saken gjelder den behandlingen Benjamin Lie fikk ved Ringerike sykehus i september 2009.
Lie ble innlagt som øyeblikkelig hjelp på sykehuset 2. september 2009 etter en motorsykkelulykke. Ved innleggelsen ble det opplyst at han tidligere hadde hatt besvimelsesanfall, og at han var under utredning for mulig hjertearytmi. Han ble operert for et brudd i kneet 4. september. Etter operasjonen ble Lie overvåket på postoperativ avdeling og vanlig sengepost. I timene etter operasjonen hadde han mye smerter i benet, og det ble gitt flere injeksjoner med et morfinpreparat. Benjamin Lie døde på sykehuset 5. september. Undersøkelser i ettertid har ikke sikkert klarlagt hva dødsårsaken var.
Statens helsetilsyn har vurdert behandlingen og funnet svikt på følgende områder:
- EKG tatt ved innleggelsen ble ikke tolket av lege før pasienten ble operert
- Involverte leger tok ikke initiativ til nærmere utredning av pasienten, selv om det forelå informasjon om mulig sykdom som kunne innebære risiko under og etter operasjon
- Anestesitilsynet ble foretatt på et for sent tidspunkt
- Manglende journalføring av preoperativ informasjon til pasienten
- Mangelfull postoperativ overvåking
Samlet sett finner Statens helsetilsyn at denne svikten er et klart avvik fra forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
Sykehuset har i brev 21. juni i år erkjent at det forelå manglende prosedyrer og rutiner som førte til utilfredsstillende overvåking av pasienten.
Rutiner skal være gjennomgått og revidert, og nye prosedyrer er utarbeidet. Statens helsetilsyn har gitt sykehuset en frist på fire uker til å redegjøre for gjeldende rutiner og beskrive hvordan disse er implementert i sykehuset.
Helsepersonell
Sykepleier
Statens helsetilsyn har vurdert om en sykepleiers overvåkning og oppfølging av pasienten var forsvarlig. Vi har kommet til at hun har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, men vi har ikke funnet det nødvendig å gi en advarsel.
Hovedvilkårene for å gi en advarsel er oppfylt. Det forutsettes imidlertid i helsepersonelloven at Statens helsetilsyn skal gjøre en skjønnsmessig vurdering av om det skal gis en advarsel. I denne saken har vi funnet at helseforetakets mangelfulle rutiner når det gjelder postoperativ overvåking av pasienter og smertebehandling hadde betydning for sykepleierens overvåkning og oppfølging av pasienten.
Sykepleieren har uttalt at hun har tatt lærdom av aktuelle hendelse, og opparbeidet en årvåkenhet for lignende situasjoner.
Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at det ikke er nødvendig å gi en advarsel.
Lege
Statens helsetilsyn har også vurdert om en leges postoperative oppfølging av pasienten har vært forsvarlig. Vi har kommet til at legen på enkelte områder har handlet i strid med god praksis, men vi finner ikke at det foreligger brudd på helsepersonelloven for denne legen.
Brev av 21. oktober 2011 fra Statens helsetilsyn Vestre Viken HF v/ Direktøren
Brev av 21. oktober 2011 fra Statens helsetilsyn til sykepleier