Accilearn – eit prosjekt om læring av ulykkesundersøkingar

Statens helsetilsyn har gjennom ei rekkje år vore uroleg for mangel på læring frå uønskte hendingar innanfor dei tenestene som vi fører tilsyn med. Når vi undersøkjer uønskte hendingar, ser vi ofte at det handlar om kjente bakanforliggjande årsaker og årsakskjeder. Dette er ikkje unikt for sosial- og helsetenestene. Tilsvarande røynsler har ein også innanfor andre sektorar som til dømes transport, petroleumsverksemd, brannvern og politi. Statens helsetilsyn har difor delteke aktivt i eit tverrsektorielt forskingsprosjekt, Accilearn, om læring av ulykkesundersøkingar. Hovudansvarleg for prosjektet har vore Universitetet i Stavanger, i samarbeid med Lunds universitet, Sverige, Forskingsinstituttet IRIS, Stavanger og Statens helsetilsyn.

Prosjektet er no formelt avslutta. Sluttrapporten finn du her:

ACCILEARN - Final report. Accident investigation and learning effects within emergency organisations and across societal sectors. Learning processes in a comparative perspective. (pdf) 2012

Nokre erfaringar frå prosjektet er at:

• Sjølv om læring ofte blir oppgitt som formål ved ulykkesundersøkingar, har ein i undersøkingsrapportane sjeldan eller aldri lagt vekt på kva forhold som understøttar læring i etterhand.
• Ulykkesundersøkingar er sjeldan kopla opp mot relevant, forskingsbasert kunnskap innanfor risiko og tryggleik.
• Organisering og mandat for undersøkingsorganisasjonane avgrensar læringspotensialet.
• Den viktigaste faktoren som understøttar læring er å utnytta kunnskapen om hendinga umiddelbart etter at hendinga har skjedd.
• Påverknad utanfrå hindrar ofte ei effektiv læring av eigne erfaringar internt i organisasjonen.

Kontaktperson: Kst direktør Geir Sverre Braut, telefon 21 52 98 02