Hopp til hovedinnhold

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Systemkritikk til Harstad kommune

Sikret ikke pasientene på Olavsgård sykehjem forsvarlig behandling.

På bakgrunn av klage over behandlingen pasient X fikk på Olavsgården sykehjem har Statens helsetilsyn vurdert om Harstad kommune – Olavsgården sykehjem – gjennom sin internkontroll/styringssystem sikret at pasientene fikk forsvarlig behandling og omsorgsfull hjelp.

Vi har konkludert med at kommunen: 

  • ikke hadde gode nok rutiner for å utarbeide pleieplan
  • ikke på en systematisk måte hadde kontrollert om prosedyren for ”Primærsykepleie i sykehjem” ble fulgt
  • manglet nødvendige prosedyrer, rutiner eller lignende for sårstell, og at de manglet rutiner for systematisk overvåkning av internkontrollen på dette området
  • ikke iverksatte gode nok tiltak for å forhindre fall, og ikke systematisk fulgte opp avvikene som ble registrert
  • manglet nødvendige prosedyrer, rutiner eller lignende for å håndtere konflikter mellom pasienter/pårørende og ansatte
  • i stillingsinstrukser og prosedyrer ikke klart hadde formulert hvem som hadde journalføringsansvar for pasienten
  • manglet rutiner for systematisk kontroll av journalføringssystemet
  • manglet entydige rutiner for å håndtere krav om utlevering av journal

Kommunens brudd på internkontrollplikten har medvirket til flere alvorlige overtredelser av helselovgivningen. Harstad kommune – Olavsgården sykehjem - har i forbindelse med tilsynssaken igangsatt tiltak for å utbedre manglene ved sitt styringssystem. Helsetilsynet i Troms vil følge opp om dette arbeidet gir de ønskede forbedringer, men det påhviler virksomheten et ansvar for til enhver tid å analysere risikoområder og finne tiltak for å forhindre svikt. Et sentralt punkt i internkontrollen er å etablere kontrollordninger for å sjekke at ordningene faktisk fungerer etter hensikten.

21.11.2008